Приложение N 2. Акт обследования объекта

Приложение N 2
к Положению
о порядке использования
средств резервного фонда Администрации
городского округа Первоуральск

     Согласовано                           Утверждаю

     Начальник управления (отдела)         Глава Администрации городского

     по делам гражданской обороны          округа Первоуральск

     и чрезвычайным ситуациям

     муниципального образования

     _____________________________         ______________________________

      (подпись, фамилия, И.О.)                (подпись, фамилия, И.О.)

     М.П.                                  М.П.

     "___" ___________ 201_г.              "___" __________ 201_ г.

                                АКТ

            ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО (РАЗРУШЕННОГО)

                            В РЕЗУЛЬТАТЕ

__________________________________________________ ______________________

  (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

в________________________________________________________________________

               (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

     Собственник объекта ________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

               (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

_________________________________________________________________________

     Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

________________________ _______________________ ______________ _________

      (должность)            (фамилия, И.О.)       (подпись)      (дата)

     Члены комиссии:

________________________ _______________________ ______________ _________

      (должность)            (фамилия, И.О.)       (подпись)      (дата)

________________________ _______________________ ______________ _________

      (должность)            (фамилия, И.О.)       (подпись)      (дата)