Приложение N 4. Заявление в муниципальное образовательное учреждение, реализующее программы дополнительного образования детей

Приложение N 4
к Административному регламенту
муниципальной услуги по предоставлению информации
об организации дополнительного образования

                              Начальнику Управления образования

                              Администрации городского округа Сухой Лог

                              Ю.С. Берсеневой __________________________,

                              (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                             ребенка)

                              паспорт____________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего_______________________________

                                              (адрес места жительства)

                              ___________________________________________

                                           (место работы, должность)

                              ___________________________________________

                                   (телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу    предоставить      информацию    по    реализации   программ

дополнительного                                               образования

    Я, _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие муниципальному казенному  учреждению "Управление образования

Администрации   городского  округа  Сухой Лог",находящемуся  по   адресу:

ул. Кирова,   д. 7, г. Сухой   Лог, Свердловская   обл.,    624800     на

использование и обработку моих персональных данных и персональных  данных

моего   ребёнка__________________________________________________________

                     (ФИО ребенка и дата рождения ребёнка)

__________________     ________________    /____________________________/

   (дата)                 (подпись)           (расшифровка подписи)