Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
городского округа Первоуральск
от 27 августа 2014 г. N 2212

                            СПРАВКА N _______

                            с места жительства

     Дана _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

Дата рождения ________________________________________ проживающей(ему) и

зарегистрированной(ому) по адресу: г. Первоуральск, улица _______________

дом N ___________

Дата регистрации _______________________________

     По данному адресу также зарегистрированы:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Дата регистрации

     Основание: домовая книга.

     Справка дана для предъявления по месту требования.

Дата выдачи _________________

Специалист контрольно-организационного

отдела Администрации

городского округа Первоуральск  ___________________  ____________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)