Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
городского округа Первоуральск
от 27 августа 2014 г. N 2212

                              СПРАВКА N _______

                             с места жительства

     Дана в том, что умерший ____________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью - дата и год рождения)

Действительно постоянно был зарегистрирован и проживал по адресу:

г. Первоуральск, улица ______________________________ дом N _____________

с "____" ______________ года по день смерти "____" _________________ года

     Совместно с умершим проживали и зарегистрированы:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения

     Основание: домовая книга.

     Справка дана для предъявления по месту требования.

Дата выдачи _________________

Специалист контрольно-организационного

отдела администрации

городского округа Первоуральск  ___________________  ____________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)