Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 3 сентября 2014 г. N 769-ПП

     ФОРМА

                                Согласовано ___________________________

                                Отдел/отделение УФМС России

                                по Свердловской области

                                в _______________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                "____" _____________ 2014

                                  УЧЕТ

           лиц, вынужденно покинувших территорию Украины

      и находящихся в пунктах временного размещения на территории

                          Свердловской области,

                        за _____________________ 2014 года

                                 (месяц)

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

N п/п	Ф.И.О. лиц, вынужденно покинувших территорию Украины и находящихся в пунктах временного размещения на территории муниципального образования	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)	Дата размещения в пункте временного размещения	Фактическая продолжительность пребывания в пункте временного размещения (дней)	Фактические расходы на одного человека в сутки (временное размещение, питание и транспортное обслуживание), рублей (в пределах 800 рублей в сутки)	Сумма затрат, финансирование которых предполагается осуществлять за счет средств иного межбюджетного трансферта, предоставляемого Свердловской области за счет средств федерального бюджета, за счет средств резервного фонда Правительства Свердловской области (тыс. рублей) (гр.5*гр.6/1000)
1	2	3	4	5	6	7
Раздел 1. Наименование пункта временного размещения, его адрес:
1.
2.
	Итого	X	X		X
Раздел 2. Наименование пункта временного размещения, его адрес:
1.
2.
	Итого	X	X		X
	Всего	X	X		X

Глава муниципального образования ____________ ___________________________

МП                                (подпись)               (Ф.И.О.)