Приложение N 2. Алгоритм формирования данных мониторинга

Приложение N 2
к приказу
ТФОМС
от 17 июля 2014 г. N 282

Алгоритм
формирования данных мониторинга

1. Выходная форма имеет два режима просмотра: "Объемы" и "Объемы и деньги" (вся форма).

2. При вычислении всех показателей учитывается слияние, закрытие и открытие новых МО и СМО (актуальность на конец заданного пользователем периода).

3. При вычислении фактических показателей не учитываются объемы медицинской помощи, оказанные гражданам, застрахованным в других субъектах РФ.

4. При вычислении фактических показателей по объемам медицинской помощи учитываются все услуги, имеющие "Признак учета по контролю ТП" = "1" (в соответствии со "Справочником услуг").

5. При вычислении фактических показателей по суммам финансирования медицинской помощи учитываются все услуги, независимо от признака учета по контролю ТП.

6. Гр. 3 - 5 заполняются на основании А41 - "Ведение/просмотр данных о МУ" в соответствии с показателем особые признаки (13.4 - "МО, подчиненные УЗ Администрации г. Екатеринбурга", 5 - ведомственная принадлежность).

7. В графах "факт, предъявлено МО" указываются фактические объемы медицинской помощи с учетом результатов МЭК за исключением кода дефекта 5.3.2; в графах "факт, принято СМО к оплате" - с учетом всех результатов МЭК (включая отклоненные на МЭК с кодом дефекта 5.3.2). В показателях сумм финансирования учитываются результаты всех этапов экспертиз.

Амбулаторно-поликлиническая помощь

8. При вычислении фактических показателей по объемам МП учитываются только посещения и услуги с "Признаком учета по контролю ТП" = "1" (далее по тексту для АПП - "посещения"). Иные услуги в рамках случая (услуги с "Признаком учета по контролю ТП" = "0") учитываются только при вычислении фактических показателей по суммам финансирования МП в соответствии с предварительным распределением посещений.

9. Посещения и иные услуги в рамках случая, относящиеся к диспансеризации, профосмотрам, нахождению в центрах здоровья, учитываются в посещениях с профилактической целью (гр. 20, 25 - 28).

10. Если случай не включает в себя посещения, фактические показатели по суммам финансирования МП иных услуг случая учитываются в "посещениях с профилактической и иными целями", а также "разовых в связи с заболеванием" (гр. 25 - 32).

11. Если случай включает в себя посещения, то:

11.1. Из случая выделяются посещения по неотложной помощи (гр. 45, 49 - 52):

- все посещения в случае, имеющие признак "цель посещения" = 3 (неотложное);

- одно (первое по дате) посещение, имеющее признак "цель посещения" = 13 (по заболеванию либо неотложное) при условии указанной для случая формы оказания МП: 1 - "экстренная" или 2 - "неотложная";

Если все посещения случая неотложные, то показатели по суммам финансирования МП иных услуг случая также учитываются в гр. 49 - 52.

11.2. Если (после выделения неотложных посещений) все посещения случая имеют признак "Цель посещения" = 2 (профилактические), то посещения и иные услуги случая учитываются в "посещениях с профилактической целью" (гр. 20, 25 - 28).

В иных случаях:

- Если посещение (после выделения неотложных) одно, то оно (а также фактические показатели по суммам финансирования МП иных услуг случая) учитывается в "посещениях с профилактической и иными целями", а также "разовых в связи с заболеванием" (гр. 20 - 21, 25 - 32).

- Если посещений несколько, то они (а также фактические показатели по суммам финансирования МП иных услуг случая) учитываются в "посещениях в рамках обращения" (гр. 34, 40 - 43)

12. В гр. 35 - указывается количество обращений, т.е. случаев, посещения которых сформировали гр. 34.

13. Арифметический расчет некоторых показателей:

- гр. 7 = гр. 19 + гр. 33 + гр. 44

- гр. 8 = гр. 20 + гр. 34 + гр. 45

- гр. 13 = гр. 14 + гр. 15 + гр. 16

- гр. 36 = гр. 34/гр .35

Круглосуточный стационар

14. Случай лечения в стационаре учитывается как одна госпитализация, количество койко-дней равно длительности случая.

15. В графах ВМП учитываются только услуги из раздела 106 ("ВМП в стационаре"). Если в случае более 1 услуги ВМП, то по каждой из них расчеты (по объемам и суммам) ведутся отдельно. Количество койко-дней равно длительности ВМП.

Дневной стационар

16. Количество пациенто-дней для разделов 201 (КСГ в дневном стационаре) и 204 (Стандарты, не вошедшие в КСГ, в дневном стационаре) рассчитывается как ПД = (дата окончания случая - дата начала случая)+1 день

17. Количество пациенто-дней для раздела 202 (Пациенто-день в дневном стационаре) рассчитывается как количество фактических дней нахождения в дневном стационаре (количество услуг).

Скорая медицинская помощь

18. Сумма финансирования в гр. 121 указывается с учетом подушевого финансирования в соответствии с приказами ТФОМС (гр. 121= гр. 122 + гр. 123).

Для строки с типом 5 - "ТФОМС":

Учитываются объемы помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Свердловской области, на территории других субъектов РФ (учитываются счета, загруженные за заданный период);

гр. 8 - без учета экспертизы ТФОМС СО, но с учетом МЭК других территорий;

гр. 6, 10, 13 - по результатам МЭК ТФОМС СО;

гр. 19 - 25 - с профилактической целью - стоимость и количество услуг, имеющих код способа оплаты 11 - "Дополнительная диспансеризация" или 12 -"Комплексная услуга центра здоровья";

гр. 20, 25 - по результатам МЭК ТФОМС СО;

гр. 33 - 40 - обращения в связи с заболеванием - стоимость и количество услуг в случае, не вошедших в гр. 19 - 25, гр. 44 - 49;

гр. 34 - количество услуг по результатам МЭК ТФОМС СО;

гр. 35 - количество случаев по результатам МЭК ТФОМС СО;

гр. 40 - по результатам МЭК ТФОМС СО;

гр. 44 - 49 - неотложная помощь - стоимость и количество услуг в случае, имеющем признак формы оказания медицинской помощи 1 - "экстренная" или 2 - "неотложная";

гр. 56 - по результатам МЭК ТФОМС СО;

гр. 57 - 58 - в соответствии с указанным в реестре методом и видом ВМП.

гр. 71 - 73 - по результатам МЭК ТФОМС СО, кол-во койко-дней = (дата окончания случая - дата начала случая), за исключением равенства дат (КД=1);

гр. 89, 102 - по результатам МЭК ТФОМС СО;

гр. 107 - по результатам МЭК ТФОМС СО, кол-во пациенто-дней = (дата окончания случая - дата начала случая) + 1 день;

гр. 113, 118, 121 - по результатам МЭК ТФОМС СО.