Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 12 сентября 2014 г. N 789-ПП

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной финансовой помощи
проживающим в жилых помещениях
граждан Российской Федерации
на территории Свердловской области
гражданам Украины, признанным беженцами
или получившим временное убежище
на территории Российской Федерации,
и совместно проживающим
с ними членам их семей, в 2014 году

     Форма

                                АКТ,

             подтверждающий проживание граждан Украины,

         признанных беженцами или получивших временное убежище

      на территории Российской Федерации, и совместно проживающих

         с ними членов их семей в жилых помещениях граждан

       Российской Федерации на территории Свердловской области

N ___                                            "___" __________ 20__ г.

Комиссия ________________________________________________________________

                  (наименование органа местного самоуправления)

по  предоставлению  акта,  подтверждающего  проживание  граждан  Украины,

признанных  беженцами  или  получивших  временное  убежище  на территории

Российской  Федерации, и совместно  проживающих  с ними членов их семей в

жилых помещениях граждан Российской Федерации  на территории Свердловской

области, в лице председателя ____________________________________________

                                (Ф.И.О., должность в органе местного

                                        самоуправления)

_________________________________________________________________________

и членов комиссии _______________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью установления проживания гражданина Украины провела обследование в

жилом помещении гражданина Российской Федерации _________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

по адресу: ________________________________________________, и установила

проживание в указанном жилом помещении следующих граждан Украины:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Родственные отношения	Сведения о документе, удостоверяющем личность	Период проживания
1.				с "__"____20__г. по "__"___20__г.
2.				с "__"____20__г. по "__"___20__г.
3.				с "__"____20__г. по "__"___20__г.

Сведения о месте и периоде проживания подтверждаю:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, в жилом помещении которого

        проживает гражданин Украины и члены его семьи, подпись)

Дата проведения обследования: "___" ___________ 20__ г.

Председатель комиссии: ___________/______________________________________

                        (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Члены комиссии:

____________/______________________________

  (подпись)               (Ф.И.О.)

____________/______________________________

  (подпись)               (Ф.И.О.)