Приложение N 4. Маршрутизация больных с реанимационно-анестезиологической патологией

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 сентября 2014 г. N 1200-п

Маршрутизация
больных с реанимационно-анестезиологической патологией

1. Общие положения

1. Маршрутизация пациентов для оказания медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" на территории Свердловской области основана на синдромном подходе с выделением одного из основных патологических синдромов: острой сердечной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, острой печеночной недостаточности, острой церебральной недостаточности, инфекционно-воспалительного синдрома,

2. Маршрутизация пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности

2. Синдром острой сердечной недостаточности может быть обусловлен: острым коронарным синдромом (ОКС), кардиомиопатиями, миокардитами, поражением клапанов сердца, септальными дефектами, тампонадой сердца, эмболией легочной артерии, нарушениями ритма и проводимости, декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, отравлениями кардиотоксическими ядами (лекарственными препаратами, растительными алкалоидами и животными ядами, промышленными и бытовыми ядами).

3. Реанимационная помощь пациентам с синдромом острой сердечно-сосудистой недостаточности осуществляется на базе структурных подразделений анестезиолого-реанимационной службы медицинских организаций Свердловской области. Реанимационная помощь больным с острыми отравлениями оказывается в соответствии с Порядком оказания токсикологической помощи населению Свердловской области (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области N 20-п от 13.01.2014 "Об организации медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в Свердловской области").

4. Задачей интенсивной терапии является поддержание адекватной доставки кислорода тканям и тканевой перфузии.

5. Через 30 минут после поступления пациента в ОРИТ заведующий ОРИТ или врач анестезиолог-реаниматолог, принявший пациента, представляет информацию о пациенте в ГБУЗ СО ТЦМК (о пациентах с острыми отравлениями информация передается в информационно-консультативную токсикологическую службу (ИКТС) областного центра острых отравлений ГБУЗ СО "СОКПБ").

6. ТЦМК после получения информации о пациенте в ОРИТ ЛПУ производит мониторирование состояния больного (мониторинг больных с острыми отравлениями проводится совместно с ИКТС ГБУЗ СО "СОКПБ"). При продолжении интенсивной терапии в ОРИТ ЛПУ ТЦМК контролирует лечение данного пациента не реже 1 раза в сутки. При ухудшении состояния пациента анестезиолог-реаниматолог ОРИТ ЛПУ информирует ГБУЗ СО ТЦМК, о чем делается запись в истории болезни.

7. При осложненном течении синдрома острой сердечной недостаточности в случае транспортабельности пациента последний перегоспитализируется реанимационной бригадой ТЦМК в ОРИТ ММЦ или ОРИТ ГБУЗ СО "СОКБ N 1". Пациенты с острыми отравлениями переводятся в ГБУЗ СО "СОКПБ" по согласованию с заведующим ОРИТ ГБУЗ СО "СОКПБ" или врачом ИКТС.

3. Маршрутизация пациентов с синдромом острой сердечно-сосудистой недостаточности

8. Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности может быть обусловлен: абсолютной гиповолемией (в том числе геморрагический шок, отравления кислотами, хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, грибами), относительной гиповолемией (анафилактический шок, отравления психофармакологическими препаратами, альфа-адренолитиками и.т.д.), декомпенсацией сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях на фоне недостаточности функции печени, почек, органов дыхания (вторичный соматогенный коллапс).

9. Реанимационная помощь пациентам с синдромом острой сердечно-сосудистой недостаточности осуществляется на базе всех структурных подразделений анестезиолого-реанимационной службы медицинских организаций Свердловской области. Реанимационная помощь пациентам с острыми отравлениями оказывается в соответствии с Порядком оказания токсикологической помощи (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области N 20-п от 13.01.2014 г. "Об организации медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в Свердловской области").

10. Задачей интенсивной терапии является поддержание адекватной доставки кислорода тканям и тканевой перфузии.

11. Через 60 минут после поступления пациента в ОРИТ ЛПУ заведующий ОРИТ или врач анестезиолог-реаниматолог, принявший пациента, сообщает о пациенте в ГБУЗ СО ТЦМК (о пациентах с острыми отравлениями информация передается в ИКТС областного центра острых отравлений ГБУЗ СО "СОКПБ").

12. ГБУЗ СО ТЦМК после получения информации о реанимационном пациенте в ОРИТ ЛПУ проводит мониторинг состояния больного. При продолжении интенсивной терапии в ОРИТ ЛПУ ТЦМК контролирует лечение данного пациента не реже 2 раз в сутки. При ухудшении состояния пациента анестезиолог-реаниматолог ОРИТ ЛПУ информирует ГБУЗ СО ТЦМК, о чем делается запись в истории болезни.

13. При осложненном течении синдрома острой сердечно-сосудистой недостаточности в случае транспортабельности пациента последний перегоспитализируется реанимационной бригадой ГБУЗ СО ТЦМК в ОРИТ ММЦ или ОРИТ ГБУЗ СО "СОКБ N 1". Пациенты с острыми отравлениями переводятся в ГБУЗ СО "СОКПБ" по согласованию с заведующим ОРИТ ГБУЗ СО "СОКПБ" или врачом ИКТС.

14. Беременные женщины, роженицы, родильницы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, направляются в ГБУЗ СО "СОКБ N 1" согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области N 966-п от 31.07.2013 "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области".

4. Маршрутизация пациентов с синдромом острой дыхательной недостаточности

15. Синдром острой дыхательной недостаточности может быть обусловлен как гипоксемическими (тяжелая пневмония, острое легочное повреждение, гипоксические состояния при острых отравлениях, тромбоэмболия легочной артерии), так и гиперкапническими причинами (обострение хронических бронхолегочных заболеваний, тяжелая астма, нейромышечные заболевания, требующие ИВЛ, аспирационно-обтурационный синдром при острых экзогенных отравлениях, острые отравления окисью углерода, токсичными газами и т.д.).

16. Реанимационная помощь пациентам с синдромом острой дыхательной недостаточности осуществляется во всех структурных подразделениях анестезиолого-реанимационной службы (группы, отделения, центры) медицинских организаций Свердловской области. Реанимационная помощь больным с острыми отравлениями оказывается в соответствии с Порядком оказания токсикологической помощи (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области N 20-п от 13.01.2014 "Об организации медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в Свердловской области").

17. Не позднее чем через 60 минут после поступления пациента в ОРИТ ЛПУ заведующий ОРИТ или врач анестезиолог-реаниматолог, принявший пациента, сообщают в ГБУЗ СО ТЦМК о пациенте (о пациентах с острыми отравлениями информация передается в ИКТС областного центра острых отравлений ГБУЗ СО "СОКПБ").

18. ГБУЗ СО ТЦМК после получения информации о реанимационном пациенте в ОРИТ ЛПУ проводит мониторинг состояния больного. При продолжении интенсивной терапии в ОРИТ ЛПУ ГБУЗ СО ТЦМК контролирует лечение данного пациента не реже 2 раз в сутки. При ухудшении состояния пациента анестезиолог-реаниматолог ОРИТ ЛПУ незамедлительно информирует ГБУЗ СО ТЦМК, о чем делается запись в истории болезни.

19. При осложненном течении синдрома острой дыхательной недостаточности в случае транспортабельности пациента последний переводится реанимационной бригадой ГБУЗ СО ТЦМК в ОРИТ ММЦ или ОРИТ ГБУЗ СО "СОКБ N 1".

20. Пациенты с аспирационно-обтурационным синдромом при острых экзогенных отравлениях, требующие проведения ИВЛ, в случае транспортабельности переводятся в ОРИТ ГБУЗ СО "СОКПБ" в соответствии с Порядком оказания токсикологической помощи (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области N 20-п от 13.01.2014 "Об организации медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в Свердловской области"). Решение о транспортировке принимается коллегиально совместно с главным внештатным специалистом токсикологом МЗ СО или врачом ИКТС.

21. Заведующие ОРИТ медицинских организаций Свердловской области или лечащие врачи анестезиологи-реаниматологи информируют главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога Министерства здравоохранения Свердловской области о пациентах с нейрогенной дыхательной недостаточностью, требующих длительной ИВЛ (более 96 часов). При необходимости ИВЛ более 7 суток вопрос о переводе пациентов в ОРИТ ГБУЗ СО "СОКБ N 1" решается совместно с главным внештатным специалистом анестезиологом-реаниматологом Министерства здравоохранения Свердловской области.

5. Маршрутизация пациентов с инфекционно-воспалительным синдромом

22. Причиной инфекционно-воспалительного синдрома может быть эндотелиальное воспаление как инфекционной, так и неинфекционной природы: острый некротизирующий панкреатит, мезентериальная ишемия и инфаркт кишечника, политравма, синдром длительного раздавливания, перитонит любой этиологии, в том числе метроэндометрит, гнойный пиелонефрит, уросепсис, бактериальный эндокардит, медиастинит, пневмония или абсцесс легкого, воспалительные заболевания кожи и мягких тканей, пансинуиты, менинго-энцефалиты, абсцессы мозга., а также поражение желудочно-кишечного тракта при острых отравлениях. Наличие гнойного очага в сочетании с бактериемией свидетельствует о сепсисе.

23. Оказание реанимационно-анестезиологической помощи при инфекционно-воспалительном синдроме хирургического генеза проводится во всех структурных подразделениях анестезиолого-реанимационной службы медицинских учреждений Свердловской области. Реанимационная помощь больным с острыми отравлениями прижигающими жидкостями оказывается в соответствии с Порядком оказания токсикологической помощи (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области N 20-п от 13.01.2014 "Об организации медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в Свердловской области").

24. При поступлении пациентов с признаками полиорганной недостаточности в ОРИТ ЛПУ заведующий ОРИТ или врач анестезиолог-реаниматолог, принявший пациента, представляют информацию о пациенте в ГБУЗ СО ТЦМК в течение 60 минут (о пациентах с острыми отравлениями информация передается в ИКТС областного центра острых отравлений ГБУЗ СО "СОКПБ").

25. ГБУЗ СО ТЦМК после получения информации о пациенте с признаками полиорганной недостаточности производит мониторинг состояния больного. При продолжении интенсивной терапии в ОРИТ ЛПУ ГБУЗ СО ТЦМК контролирует лечение данного пациента не реже 2 раз в сутки. При ухудшении состояния пациента анестезиолог-реаниматолог ОРИТ ЛПУ незамедлительно информирует ГБУЗ СО ТЦМК, о чем делается запись в истории болезни (контроль состояний пациентов с острыми отравлениями проводится совместно с ИКТС ГБУЗ СО "СОКПБ").

26. При осложненном полиорганной недостаточностью течении инфекционно-воспалительного синдрома ГБУЗ СО ТЦМК информирует главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога Министерства здравоохранения Свердловской области.

27. В случае транспортабельности пациент перегоспитализируется реанимационной бригадой ГБУЗ СО ТЦМК в ОРИТ ММЦ или ОРИТ ГБУЗ СО "СОКБ N 1".

6. Маршрутизация пациентов с синдромом острой почечной недостаточности

28. Преренальная ОПН развивается как следствие различных видов шока, рвоты, потери жидкости по зонду и дренажам, диареи, применения диуретиков.

29. Ренальная ОПН развивается в результате ишемии почек из-за причин, указанных в п. 1. приложения N 3, раздел 6 данного приказа, а также вследствие отравления нефротоксичными ядами и лекарственными препаратами, острого интерстициального нефрита и острого гломерулонефрита, состояний, связанных с беременностью и родами, гепаторенального синдрома, тромбоза и эмболии почечных артерий, расслаивающей аневризмы аорты, инфекционных заболеваний.

30. Постренальная ОПН - это острое нарушение мочи из почек в мочевой пузырь, возникающее в результате окклюзии верхних мочевыводящих путей. Для развития постренальной анурии нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферетная вазоконстрикция и развивается анурия. При наличии ОПН, требующей почечно-заместительных технологий, заведующий ОРИТ ЛПУ информирует ГБУЗ СО ТЦМК о пациентах в течение первых 12 часов (о пациентах с острыми отравлениями информация передается в ИКТС областного центра острых отравлений ГБУЗ СО "СОКПБ"). Медицинские организации г. Екатеринбурга организуют оказание медицинской помощи пациентам с ОПН в соответствии с Приказом Управления здравоохранением администрации г. Екатеринбурга от 08.02.2006 г. N 50 "О совершенствовании порядка госпитализации больных и обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ города".

31. ГБУЗ СО ТЦМК после получения информации о пациенте с ОПН согласовывает проведение интенсивной терапии и контролирует лечение данного пациента не реже 2 раз в сутки. При ухудшении состояния пациента анестезиолог-реаниматолог ОРИТ ЛПУ информирует в оперативном порядке ГБУЗ СО ТЦМК, о чем делается запись в истории болезни (мониторинг пациентов с острыми отравлениями проводится совместно с ИКТС ГБУЗ СО "СОКПБ").

32. При неэффективности консервативной терапии ОПН более 12 часов, заведующий ОРИТ ЛПУ или врач анестезиолог-реаниматолог информирует главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога Министерства здравоохранения Свердловской области для решения вопроса о перегоспитализации, о чем делается запись в истории болезни.

33. Интенсивная терапия ОПН связана с лечением и устранением причин, ее вызвавших, и проводится на базе отделений анестезиологии и реанимации медицинских организаций Свердловской области. Процедура заместительной почечной терапии проводится пациентам в отделениях гемодиализа в соответствии с Приложением N 3.

34. Интенсивная терапия ренальной ОПН, связанной с экзогенными отравлениями, проводится в соответствии с Порядком оказания токсикологической помощи (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области N 20-п от 13.01.2014 "Об организации медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в Свердловской области").

7. Маршрутизация пациентов с синдромом острой церебральной недостаточности

35. Маршрутизация пациентов с синдромом острой церебральной недостаточности осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.12.2012 N 1530 "О Порядке взаимодействия при оказании медицинской помощи больным с острой церебральной недостаточностью в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области" и Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 03.10.2012 N 1129 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области при заболеваниях и травмах нервной системы нейрохирургического профиля".

8. Маршрутизация пациентов с синдромом острой печеночной недостаточности

36. При острых отравлениях печеночная недостаточность чаще всего развивается после отравлений парацетамолом, грибами с гепатотропным действием (бледная поганка), хлорированными углеводородами, препаратами железа. Особенностью печеночной недостаточности является ее отсроченное развитие (на 3-4-е сутки после отравления).

37. Госпитализации в ОРИТ подлежат больные с признаками печеночной энцефалопатии II-IV стадии, увеличением активности аминотрансфераз более 1000 МЕ/л, MHO 2 и более. Также в ОРИТ госпитализируются следующие больные: при отравлении парацетамолом (доза более 6 грамм, для проведения антидотной терапии); при отравлении бледной поганкой, препаратами железа (наличие гастроэнтерита); при отравлении хлорированными углеводородами (анамнестические указания на отравление или наличие симптомов).

38. О поступлении больного с отравлением перечисленными веществами или наличием острой печеночной недостаточности вследствие отравления заведующий отделением или врач анестезиолог-реаниматолог информируют ТЦМК и ИКТС областного центра острых отравлений ГБУЗ СО "СОКПБ" в течение 60 минут.

39. ТЦМК и ИКТС областного центра острых отравлений ГБУЗ СО "СОКПБ" после получения информации о пациенте с острой печеночной недостаточностью производит мониторирование состояния больного. При продолжении интенсивной терапии в ОРИТ ЛПУ ГБУЗ СО ТЦМК контролирует лечение данного пациента не реже 2 раз в сутки. При ухудшении состояния пациента, анестезиолог-реаниматолог ОРИТ ЛПУ информирует ТЦМК и ИКТС в любое время, о чем делается запись в истории болезни.

40. Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности, связанной с экзогенными отравлениями, проводится в ОРИТ ГБУЗ СО "СОКПБ" при наличии показаний и по согласованию с главным специалистом по токсикологии Министерства здравоохранения Свердловской области, заведующим ОРИТ ГБУЗ СО "СОКПБ" или врачом ИКТС.