Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 сентября 2014 г. N 1192-п

                               Форма

            бланка направления на проведение лабораторного

                    обследования на ОРВИ и грипп

                              (направление оформляется в 2-х экземплярах)

Название учреждения _______________ Название учреждения _________________

Название                            Название

лаборатории _______________________ лаборатории _________________________

Адрес,                              Адрес,

телефон ___________________________ телефон _____________________________

НАПРАВЛЕНИЕ                         НАПРАВЛЕНИЕ

на проведение лабораторного         на проведение лабораторного

обследования на ОРВИ и грипп        обследования на ОРВИ и грипп

(нужное подчеркнуть)                (нужное подчеркнуть)

Регистрационный N _________________ Регистрационный N ___________________

Ф.И.О. ____________________________ Ф.И.О. ______________________________

Пол (м; ж) __ Дата, мес., год рож.  Пол (м; ж) _____ Дата, мес., год рож.

__________________________________  _____________________________________

Адрес ____________________________  Адрес _______________________________

Диагноз __________________________  Диагноз _____________________________

в том числе сопутствующие           в том числе сопутствующие

состояния: беременность, сахарный   состояния: беременность, сахарный

диабет, ожирение                    диабет, ожирение

ЛПУ _______________________________ ЛПУ _________________________________

___________________________________ _____________________________________

Тел. ______________________________ Тел. ________________________________

Врач                                Врач

(Ф.И.О.) __________________________ (Ф.И.О.) ____________________________

Дата взятия материала               Дата взятия материала

"__" ______________________ 20__ г. "__" ________________________ 20__ г.

Вид клинического материала:         Вид клинического материала:

Мазки из носоглотки _______________ Мазки из носоглотки _________________

мазки из ротоглотки _______________ мазки из ротоглотки _________________

Мокрота ___________________________ Мокрота _____________________________

Бронхоальвеолярный лаваж __________ Бронхоальвеолярный лаваж ____________

Секционный материал _______________ Секционный материал _________________

Дата и время отправки материала из  Дата и время отправки материала из

ЛПУ в лабораторию                   ЛПУ в лабораторию

время ______ дата "_______" 20__ г. время ______ дата "________" 20____г.

Результат                           Результат

исследования методом ПЦР            исследования методом ПЦР

(качественная) на ОРВИ, грипп       (качественная) на ОРВИ, грипп