Глава 19. Терапевтическая служба Свердловской области

Глава 19. Терапевтическая служба Свердловской области

Потребности населения Свердловской области в терапевтической помощи удовлетворяются комплексом амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров дневного и круглосуточного пребывания, а также специализированными центрами и областными больницами восстановительного лечения.

В 2013 году продолжилась тенденция по сокращению общетерапевтических коек, в том числе за счет их перепрофилирования. Коечный фонд службы составил 9174 койки (таблица 37).

Таблица 37

Динамика коечного фонда по терапевтическим профилям в Свердловской области за 2010 - 2013 годы (абсолютное число)

Профиль коек	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год
Общетерапевтические	3894	3769	3717	3457
Кардиологические	1940	1936	1948	1890
Гастроэнтерологические	475	477	465	465
Аллергологические	18	18	18	1
Эндокринологические	214	214	214	199
Гематологические	93	93	93	93
Нефрологические	205	200	221	205
Неврологические	2222	2285	2313	2322
Ревматологические	125	135	140	140
Пульмонологические	405	405	405	402
Всего	9591	9532	9534	9174

В 2013 году в стационарах Свердловской области пролечены 233575 пациентов терапевтического профиля, что составляет 6,9 процента от общей численности взрослого населения. Средняя длительность пребывания больных в терапевтическом стационаре составила 12,7 дня.

В 2013 году зарегистрировано 6520121 посещение к врачам терапевтического профиля в медицинских учреждениях Свердловской области.

Численность врачей-терапевтов и врачей терапевтического профиля в медицинских организациях Свердловской области, в том числе работающих в амбулаторно-поликлиническом звене, представлена в таблице 38.

Таблица 38

Численность врачей-терапевтов (абсолютное число)

Врачи-специалисты	Число физических лиц в целом по медицинским организациям		Число физических лиц в амбулаторно-поликлиническом звене
	2012 год	2013 год	2012 год	2013 год
Терапевты, всего	1245	1267	916	933
из них терапевты участковые	596	582	596	582
Пульмонологи	67	67	26	23
Ревматологи	47	51	31	33
Кардиологи	245	252	69	68
Гастроэнтерологи	75	80	37	41
Нефрологи	51	50	13	11
Эндокринологи	94	103	75	81
Аллергологи	39	47	24	23
Гематологи	25	25	8	9
Физиотерапевты	113	115	41	43

Обеспеченность врачами-терапевтами в 2013 году составила 4,5 специалиста на 10 тыс. человек населения в расчете на занятые должности и 3,1 - на физических лиц, при этом коэффициент совместительства врачей-терапевтов, составлявший в 2012 году 1,58, снизился до 1,46 (таблица 39).

Таблица 39

Укомплектованность медицинских организаций врачами терапевтического профиля (процентов)

Врачи-специалисты	Укомплектованность ЛПУ по физическим лицам
	2012 год	2013 год
Терапевты, всего	57	62
из них терапевты участковые	61	66
Пульмонологи	63	64
Ревматологи	64	75
Кардиологи	57	61
Гастроэнтерологи	60	65
Нефрологи	40	44
Эндокринологи	52	60
Аллергологи	73	78
Гематологи	58	62
Физиотерапевты	46	51

Кардиологическая служба Свердловской области

Кардиологическая служба Свердловской области представлена сетью специализированных отделений стационаров и поликлиническими приемами. Показатель обеспеченности взрослого населения Свердловской области кардиологическими койками в 2013 году составил 5,6 койки на 10 тыс. человек взрослого населения, в 2012 году - 5,5, в 2011 году - 5,4, в 2010 году - 5,6, в 2009 году - 5,7. Число кардиологических коек на конец 2013 года составило 1890 коек, в 2012 году - 1948, в 2011 году - 1936, в 2010 году - 1940.

По штатному расписанию медицинских организаций Свердловской области в 2013 году было предусмотрено 430 (в 2012 году - 430,5, в 2011 году - 440,75) должностей врачей-кардиологов, из них были заняты 400,25 (в 2012 году - 398,5, в 2011 году - 401,75), в том числе ставки были заняты врачами-терапевтами. Фактически в Свердловской области в 2013 году работали 258 врачей-кардиологов (в 2012 году - 245, в 2011 году - 252), из них в 2013 году 93 врача-кардиолога (36 процентов) работали в учреждения здравоохранения, расположенных на территории муниципального образования "город Екатеринбург" (в 2012 году - 87 (35,5 процента), в 2011 году - 95 (37,6 процента).

В 2013 году в стационарах работали 187 врачей-кардиологов (в 2012 году - 176, в 2011 году - 173) с коэффициентом совместительства 1,55 (в 2012 году - 1,63, в 2011 году - 1,59), из них в стационарах Екатеринбурга работали 67 врачей-кардиологов (35 процентов).

В поликлинической службе в 2013 году работал 71 врач-кардиолог (в 2012 году - 69, в 2011 году - 79), из них в городе Екатеринбурге - 26 врачей-кардиологов (в 2012 году - 26, в 2011 году - 37).

Распределение врачей-кардиологов по управленческим округам неравномерное, среднеобластной показатель обеспеченности составляет 0,6 врача-кардиолога на 10 тыс. человек населения и достигается в основном за счет муниципального образования "город Екатеринбург".

Количество поликлинических посещений врачей-кардиологов (включая профилактические) в Свердловской области в 2013 году составило 293938, в том числе сельскими жителями - 21930 (7,5 процента); в 2012 году - 288170, из них сельскими жителями - 18748 (6,5 процента); в 2011 году - 345205, из них сельскими жителями - 22142 (6,4 процента); в 2010 году - 328148 посещений, из них 20282 посещения (6,1 процента) - сельскими жителями, в 2009 году - 333190 посещений, из них 20444 посещения (6,1 процента) - сельскими жителями.

С 2008 года Свердловская область была включена в пилотный проект по реализации мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В рамках проекта были организованы сосудистые центры: региональный сосудистый центр на базе ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1", где оказывается полный объем кардиологической помощи, и три первичных сосудистых отделения на базах муниципальных учреждений здравоохранения города Нижний Тагил, ГО Краснотурьинск, МО город Ирбит. В 2010 году в программу вступило ещё одно первичное сосудистое отделение в МО город Каменск-Уральский. В 2010 году в рамках данной программы была внедрена телемедицинская сеть, позволяющая в оперативном режиме проводить телемедицинские консультации специалистами регионального сосудистого центра в первичных сосудистых отделениях. Во всех первичных отделениях были организованы круглосуточные дежурства врачей функциональной и ультразвуковой диагностики, реаниматологов, врачей экспресс-лаборатории.

Созданная в 2010 году система кураторства учреждений здравоохранения, расположенных на территориях муниципальных образований, врачами-кардиологами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" совершенствуется и продолжает успешно функционировать. Кураторы оказывают консультативную помощь, проводят выезды в территории. По отчетам врачей-кураторов на местах отмечается значительное улучшение показателей работы кардиологических отделений, но по-прежнему остаются проблемы с уровнем квалификации кадров.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 06.05.2011 N 458-п "Об организации работы межмуниципальных медицинских центров в 2011 году" в Свердловской области были созданы многопрофильные специализированные межмуниципальные центры (далее - МСМЦ) на базе государственных бюджетных учреждений здравоохранения. В 10 МСМЦ функционируют кардиологические отделения, оказывающие специализированную кардиологическую помощь прикрепленному населению. За каждым МСМЦ закреплено население муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области. В прикрепленных территориях имеются учреждения здравоохранения, в состав которых входят терапевтическое и реанимационно-анестезиологическое отделения. Пациенты из отдаленных и труднодоступных населенных пунктов с неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями госпитализируются в ближайшее ЛПУ, имеющее в своем составе реанимационно-анестезиологическое отделение. Врачи-кардиологи, терапевты и реаниматологи из МСМЦ и ЛПУ прикрепленных муниципальных образований проходят обучение на пятидневных курсах по вопросам неотложной кардиологии и тромболитической терапии в ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии". По состоянию на конец 2013 года повысили квалификацию специалисты практически всех ЛПУ Свердловской области. Согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.04.2012 N 393а-п "О совершенствовании системы организации оказания медицинской помощи больным Свердловской области кардиологического профиля" на базе ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" создан второй в Свердловской области региональный сосудистый центр, открыты первичные сосудистые отделения на базе МСМЦ Алапаевска, Асбеста, Красноуфимска, Ревды, Первоуральска, Серова, в Екатеринбурге - на базе МБУ "ЦГКБ N 23" и ООО Медицинское объединение "Новая больница". В 2013 году внедрены и активно проводятся инвазивные методы диагностики и лечения в МСМЦ городов Ирбита, Краснотурьинска, Каменска-Уральского, что способствует снижению летальности от острого инфаркта миокарда и своевременному оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

С апреля 2012 года в ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" организована дистанционно-консультативная служба по приёму электрокардиограмм из МСМЦ в режиме on-line. Ежемесячно специалисты института принимают около 650 ЭКГ и консультируют врачей из ЛПУ Свердловской области по вопросам неотложной кардиологии, что позволяет приблизить кардиологическую помощь пациентам с острокоронарным синдромом из отдалённых территорий. Внедрение технологии дистанционной передачи электрокардиограмм позволило повысить своевременность выявления неотложных кардиологических состояний и сократить время доставки больного в лечебное учреждение. Схема дистанционной передачи электрокардиограмм представляет из себя "пирамиду": все электрокардиограммы передаются в близлежащие ММЦ, где работают врачи-консультанты, которые при необходимости в режиме on-line могут связаться со специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии", провести дистанционно консилиум и принять коллективное решение в сложной ситуации. Напрямую с дистанционно-консультативным отделением ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" имеют связь ЛПУ городов Сысерти, Верхняя Пышма, Полевского, Березовского, Арамили, поселка Исеть. За 2013 год специалистами ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" было проанализировано 7729 ЭКГ. В структуре диагнозов 26 процентов (1962 ЭКГ) составили диагнозы с подозрением на острый коронарный синдром или ранее установленным диагнозом инфаркта миокарда. Показатели деятельности дистанционно-консультативной службы ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" и ММЦ Свердловской области в 2013 году представлены на рисунках 36, 37.

Рис. 36

Структура консультационных приемов специалистами УрИК за 2013 год (процентов)

Рис. 37

Структура консультационных приемов специалистами МСМЦ за 2013 год (процентов)

Неврологическая служба

Неврологическая служба Свердловской области представлена 272 кабинетами врача-невролога в амбулаторной сети (в том числе специализированные приёмы по профилям медицинской помощи: 16 ангионеврологических, 3 вертебрологических, 2 эпилептологических, 1 по клещевым инфекциям, 1 по рассеянному склерозу, 1 по дегенеративной патологии центральной нервной системы) и 47 - неврологическими отделениями в стационарах учреждений здравоохранения Свердловской области, включая 16 первичных сосудистых отделений для оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Кроме того, в составе терапевтических отделений развернуто 206 неврологических коек.

Кадровый потенциал неврологический службы - это 707 врачей-неврологов, из них 56 процентов аттестованы на квалификационную категорию. За 2013 год количество врачей-неврологов увеличилось на 7,6 процента, что связано с развитием сети первичных сосудистых отделений для оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Удельный вес врачей неврологов - 5 процентов от общего числа врачей в Свердловской области. Обеспеченность врачами-неврологами составляет 1,5 врача на 10 тыс. человек населения (федеральный норматив - 1,9). Коэффициент совместительства составил в 2013 году 1,55, что на 1,7 процента ниже аналогичного показателя за 2012 год.

Коечный фонд неврологического профиля для взрослого населения в 2013 году незначительно увеличился (на 3 процента в сравнении с 2012 годом) и составил 2 322 койки. Коечный фонд для детского населения сократился на 4,9 процента - до 367 коек. Обеспеченность неврологическими койками для взрослых в 2013 году составила 5,6 койки на 10 тыс. человек населения (федеральный норматив - 7,6), для детей - 0,9. Динамика коечного фонда неврологического профиля представлена на рисунке 38.

Рис. 38

Динамика коечного фонда неврологического профиля

Основные показатели работы амбулаторно-поликлинического звена неврологической службы представлены в таблице 40. В 2013 году было всего 1961117 посещений к врачам-неврологам; 46,4 процента пациентов обратились к врачу в связи с заболеванием, остальные - в связи с медицинскими осмотрами, консультациями, необходимостью оказания неотложной помощи. Количество посещений в 2013 году выросло на 1,9 процента в сравнении с аналогичным показателем 2012 года.

Таблица 40

Основные показатели работы амбулаторно-поликлинического звена неврологической службы

Показатель	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год	Отношение уровня 2013 года к уровню 2012 года, процентов
Количество посещений к врачу-неврологу, единиц	2070431	2011760	1924348	1961117	1,9
из них сельскими жителями	166038	161703	164450	171753	4,4
Обратились в связи с заболеванием, взрослые, человек	952091	914769	862504	909820	5,5
Доля посещений в связи с заболеванием от числа всех посещений, процентов	46	45,5	45	46.4	1,4
Обратились в связи с заболеванием, дети, человек	359034	400913	383082	387233	1,1
Посещений на дому, всего,	18216	18011	18806	14065	-25,2
из них детей	1028	426	нет данных	272
по заболеванию	862	416	10416	13620

Показатели работы коечного фонда неврологического профиля представлены в таблице 41. В 2013 году всего было 55 258 госпитализаций, из них 57 процентов у лиц старше 60 лет. Работа койки составила 320,2 дня при средней продолжительности госпитализации 13,4 дня; в сравнении с 2012 годом оба показателя уменьшились на 3,1 и 0,7 процента соответственно.

Таблица 41

Показатели работы коечного фонда неврологического профиля

Показатель работы койки	2009 год	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год	Отношение уровня 2013 года к уровню 2012 года, процентов
Поступило больных в стационар, человек	51509	52961	53803	56280	55258	-1,8
в том числе сельских жителей, человек	4139	4446	5071	5417	6364	17,5
Из числа поступивших в возрасте 0 - 17 лет, человек	353	306	281	204	199	-2,5
Из числа поступивших в возрасте 60 лет и старше, человек	23448	28233	29407	30707	31506	2,6
Выписано больных, человек	49325	50416	51086	53533	52653	-1,6
Умерли, человек	2609	2760	2793	3011	2914	-3,2
Летальность, процентов	5	5,2	5,2	5,3	5,2	-1,9
Проведено больными койко-дней	752280	742033	751921	765072	744843	-2,6
Работа койки, дней в году	334,9	333,5	329,5	330,5	320,2	-3,1
Оборот койки, раз в году	23,0	23,9	23,6	24,4	23,8	-2,5
Средняя длительность лечения в стационаре	14,5	14,0	14,0	13,5	13,4	-0,7
Среднее время простоя койки, дней	1,3	1,4	1,5	1,5	1,9	26,7

В связи с особенностями состояния неврологических больных (в том числе перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и ограниченных в движении) в неврологической службе активно применяются телемедицинские технологии. Наибольший успех достигнут в развитии телемедицинских консультаций для больных с тяжёлым поражением центральной нервной системы, получивших лечение в отделениях интенсивной терапии и реанимации. В 2013 году проведено 1622 телемедицинских консультации, что на 4 процента больше уровня 2012 года.

В рамках организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения выполнены процедуры внутривенного тромболизиса 217 больным с ишемическим инсультом, что составило 2,61 процента от всех госпитализированных больных с ишемическими инсультами.

Гастроэнтерологическая служба

В 2013 году гастроэнтерологическая служба Свердловской области располагала 373 койками для взрослых в специализированных отделениях стационаров (без учета ГАУЗ СО "Областная специализированная больница восстановительного лечения "Маян") и 34 кабинетами гастроэнтеролога в амбулаторной сети.

Распределение коечного фонда в Свердловской области не равномерно: в лечебных учреждениях Восточного округа, ГО Первоуральск гастроэнтерологических коек нет.

Вместе с тем за 2013 год на 7 единиц (15,5 процента) увеличилось число кабинетов врача-гастроэнтеролога и, соответственно, число амбулаторных посещений (рисунки 39, 40).

Рис. 39

Динамика числа учреждений, имеющих кабинет врача-гастроэнтеролога в Свердловской области в 2009 - 2013 годах

Рис. 40

Динамика числа амбулаторных посещений к врачам-гастроэнтерологам в 2009 - 2013 годах

Ревматологическая служба

Оказание медицинской помощи больным с ревматическими болезнями осуществляется на трех этапах:

первый этап - помощь ревматологическим больным оказывается на уровне первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях врачом общей практики, врачом-терапевтом участковым в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи и с учетом рекомендаций врачей-ревматологов;

второй этап - специализированная амбулаторная медицинская помощь осуществляется врачами-ревматологами ревматологических кабинетов;

третий этап - специализированная медицинская помощь оказывается ревматологами городского и областного ревматологических центров. Ортопедическая помощь ревматологическим больным оказывается в федеральных и государственных учреждениях здравоохранения Свердловской области, оказывающих ортопедическую помощь.

При наличии показаний госпитализация осуществляется в терапевтические отделения по месту жительства и специализированные отделения ревматологического профиля.

Общее число врачей-ревматологов в Свердловской области на конец 2013 года составляло 60 человек, из них 59 имели сертификат специалиста, высшую категорию - 33, первую - 5; 52 ревматолога работали в учреждениях здравоохранения Свердловской области на 68,25 штатной должности, из них 33 - на 42,75 должности в поликлиниках, 15 - в стационарах.

Следует отметить положительную динамику обеспеченности ревматологами за последние 5 лет (таблица 42).

Таблица 42

Динамика количества врачей-ревматологов в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области и количества ревматологических кабинетов в 2009 - 2013 годах

Год	Число физических лиц на занятых должностях в целом по учреждениям	Число ревматологических кабинетов	Число физических лиц в амбулаторно-поликлинических подразделениях
2009	42	нет данных	26
2010	41	32	28
2011	46	35	28
2012	47	35	31
2013	52	37	33

В ревматологических кабинетах Свердловской области осуществляют прием 16 ревматологов, на консультативном приеме областного ревматологического центра ГБУЗ СО "ОКБ N 1" - 5 ревматологов, в консультативно-диагностической поликлинике МАУ "ГКБ N 40" (городской ревматологический центр) - 3 врача-ревматолога.

В стационарах Свердловской области работают 15 врачей, в том числе в ревматологическом отделении стационара ГБУЗ СО "ОКБ N 1" - 5 врачей-ревматологов, в МАУ "ГКБ N 40" - 3 врача.

Обращает внимание и низкая доля молодых врачей: из 18 ревматологов области 6 - старше 60 лет, 10 ревматологов имеют пенсионный возраст.

Количество амбулаторных посещений к врачам-ревматологам (включая профилактические) в Свердловской области в 2013 году составило 133094, из них сельскими жителями - 7351 (5,5 процента). Количество амбулаторных посещений к врачам-ревматологам составило 113474 от общего числа посещений по поводу заболевания взрослыми (18 лет и старше).

Число ревматологических коек в Свердловской области в 2013 году составило 140, из них 75 были развернуты в городе Екатеринбурге, 35 - в ГБУЗ Свердловская областная клиническая больница N 1, 15 - в городе Нижний Тагил и 15 - в Первоуральске. На ревматологических койках в 2013 году были пролечены 2765 взрослых пациентов, из них больше половины (1726) - на ревматологических койках города Екатеринбурга.

Организационно-методическая работа в службе проводилась в соответствии с планом мероприятий. Обновлены порядки оказания помощи больным ревматологического профиля в Свердловской области (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 900н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "ревматология"). Проводилась работа по организации введения пациентам с иммуновоспалительными заболеваниями генно-инженерных, биологических препаратов по медицинским показаниям в дневном стационаре. Как результат, - создание медико-экономических стандартов оказания помощи больным.

В июне 2013 года проведена областная научно-практическая конференция по актуальным вопросам ревматологии. Проведено 4 телемедицинских ревматологических конференции для врачей города Алапаевска, ГО Красноуральск, Серовского ГО, Нижнесергинского МР, ГО Сухой Лог, Байкаловского МР, города Каменска-Уральского. Выездная методическая работа организована в учреждениях здравоохранения ГО Краснотурьинска, Серовского ГО, городов Алапаевска, Каменска-Уральского. Проведены школы для врачей-ревматологов по темам "Системная красная волчанка", "На стыке детской и взрослой ревматологии", "Лечение спондилоартрита и псориатического артрита". В сентябре 2013 года проведен экспертный совет главных ревматологов Уральского федерального округа. В течение года ревматологические темы освещались на терапевтических конференциях разного уровня: областных, Евразийском форуме, съезде терапевтов Урала, терапевтическом обществе. Ежеквартально проводятся заседания экспертного ревматологического совета, на котором решаются актуальные организационные вопросы, коллегиально разбираются сложные случаи диагностики и лечения ревматологических заболеваний.

Проводятся телемедицинские ревматологические консультации, число их увеличивается: в 2009 году - 19, в 2010 году - 36, в 2011 году - 90, в 2012 году - 109, в 2013 году - 106. Телемедицинские консультации проводились для пациентов городов Алапаевска, Ирбита, Байкаловского МР, Бисертского ГО, Камышловского ГО, Качканарского ГО, ГО Красноуральск, ГО Красноуфимск, Невьянского ГО, Нижнесергинского МР, ГО Первоуральск, Полевского ГО, Слободо-Туринского МР, ГО Сухой Лог, Сысертского ГО, Серовского ГО, города Нижний Тагил, Кушвинского ГО. Консультации для пациентов являются инструментом скрининга для отбора на консультацию и госпитализацию в ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1", сокращают время ожидания консультации.