Глава 21. Акушерско-гинекологическая служба

Глава 21. Акушерско-гинекологическая служба

Служба родовспоможения Свердловской области представлена 52 структурными подразделениями многопрофильных больниц, из них мощностью до 30 коек - 42 подразделения, мощностью 30 - 50 коек - 2, мощностью 50 - 100 коек - 8. Всего в службе родовспоможения Свердловской области работают 27 учреждений первого уровня оказания медицинской помощи, 22 - второго, в том числе 6 межтерриториальных перинатальных центра, и 3 учреждения третьего уровня. В 2013 году к учреждениям третьего уровня в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 31.07.2013 N 966-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области" отнесен городской перинатальный центр МБУ "Детская городская больница N 10" города Екатеринбурга.

В 2013 году проведен очный аудит учреждений родовспоможения первого уровня с оценкой готовности к оказанию плановой и экстренной перинатальной помощи, с учетом оценки практических навыков медицинского персонала. По итогам аудита составлено заключение по каждому учреждению о соответствии требованиям современного уровня родовспоможения; три учреждения (ГБУЗ СО "Ачитская центральная районная больница", ГБУЗ СО "Новолялинская районная больница", ГБУЗ СО "Пышминская центральная районная больница") признаны не готовыми к оказанию помощи по профилям "акушерство-гинекология", "неонатология", "реаниматология": не обеспечена готовность к оказанию медицинской помощи при экстремальных ситуациях, поддержанию должного уровня квалификации акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов и среднего медицинского персонала. Требуется внедрение семейно-ориентированных технологий, развитие современных методов работы амбулаторно-поликлинического звена. На период приведения учреждений в соответствие с федеральными порядками оказания медицинской помощи изменена маршрутизация беременных, рожениц и родильниц в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.11.2013 N 1454-п "Об изменении маршрутизации беременных, рожениц и родильниц на территории Ачитского городского округа", от 15.11.2013 N 1461-п "Об изменении маршрутизации беременных, рожениц и родильниц на территории Новолялинского городского округа", от 12.12.2013 N 1621-п "Об изменении маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Пышминского городского округа". Лицензии на оказание медицинской помощи по профилю "акушерство-гинекология" у ГБУЗ СО "Ачитская центральная районная больница", ГБУЗ СО "Новолялинская районная больница", ГБУЗ СО "Пышминская центральная районная больница" не отзывались, штатное расписание и коечный фонд для беременных не претерпели изменений. Все учреждения, в которые перенаправлен поток беременных и рожениц, имеют достаточное количество коек. Для транспортировки обеспечена бесперебойная работа санитарного транспорта, его надлежащее состояние с контролем времени доезда по вызову, времени доставки в родовспомогательное учреждение.

В службе родовспоможения и детства работают около 1 тыс. врачей акушеров-гинекологов, 205 врачей-неонатологов, обеспеченность кадрами остается ниже, чем в среднем по России. Обеспеченность акушерами-гинекологами составляет 4,1 врача на 10 тыс. женщин (в Российской Федерации - 5,1), акушерками - 6,6 на 10 тыс. женщин (в Российской Федерации - 8,0). При этом в Свердловской области более высок, чем в среднем по Российской Федерации, удельный вес кадров, аттестованных на высшую категорию, что свидетельствует о хорошей квалификации персонала службы родовспоможения и детства. Доля сертифицированных специалистов, работающих в службе родовспоможения и детства, также выше, чем в среднем по Российской Федерации.

Подходы к организации амбулаторной помощи в службе родовспоможения и детства регламентированы Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Амбулаторно-поликлиническое звено службы родовспоможения является основой системы оказания медицинской помощи; в амбулаторно-поликлиническом звене реализуются мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению. Правила организации деятельности женской консультации регламентированы Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", и включают в себя диспансерное наблюдение беременных женщин, профилактику абортов, медицинскую помощь по охране и укреплению репродуктивного здоровья, профилактику, диагностику и лечение гинекологических заболеваний, оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей.

Работа амбулаторного звена службы охраны здоровья матери и ребенка на территории Свердловской области выстроена на основе вертикального взаимодействия учреждений здравоохранения. Оказание амбулаторной консультативной помощи рассредоточено между тремя учреждениями - областным перинатальным центром ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1", ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охраны здоровья матери и ребенка", ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения Российской Федерации". Консультативная помощь женщинам с экстрагенитальной патологией оказывается специалистами консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1", работает областной акушерский консилиум.

В 2013 году было продолжено реформирование амбулаторно-поликлинической помощи родовспоможения и детства путем улучшения координации деятельности учреждений. В работу амбулаторного звена службы родовспоможения была внедрена автоматизированная система "Программа мониторинга беременных", позволяющая контролировать правильность диспансерного наблюдения любой беременной независимо от места ее проживания.

Для повышения эффективности работы сети перинатальных центров и педиатрических учреждений области, обеспечения маршрутизации беременных и в конечном итоге для снижения младенческой смертности и инвалидности необходимо обеспечить раннюю, в том числе дородовую, диагностику патологии у детей. Наиболее эффективным инструментом профилактики врожденных и наследственных болезней является комплексная пренатальная (дородовая) диагностика по алгоритму, включающему ультразвуковой скрининг, биохимический скрининг на сывороточные маркеры матери, программу расчета индивидуального риска, инвазивные методы диагностики (молекулярно-генетические, цитогенетические исследования, секвенирование) (таблица 46). В 2013 году на территории Свердловской области активно проводилась работа, направленная на оптимизацию мероприятий по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в режиме сплошного скрининга первого триместра беременности, что позволило дифференцированно подходить к подбору оптимального медицинского учреждения для родоразрешения беременной и неотложного оказания помощи ее ребенку. В результате в 2013 году в структуре младенческой смертности смертность от врожденных пороков развития составила 1,2 промилле, что в два раза ниже, чем в Российской Федерации.

Таблица 46

Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка в Свердловской области в 2013 году (число случаев)

Выявлено хромосомной патологии у плода, всего, в том числе:	189
синдром Дауна	91
синдром Эдвардса	26
синдром Патау	13
синдром Шерешевского-Тернера	13
синдром Кляйнфельтера	1
другие хромосомные аномалии	45
Выявлено плодов с нарушениями развития в группе женщин, прошедших комплексную пренатальную (дородовую) диагностику нарушений развития	784
Число беременностей, прерванных по результатам комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, всего	350
в том числе в сроке беременности до 14 недель, процентов от числа прерванных беременностей	70
Число родившихся детей с пороками у женщин, прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития	857

Свердловская область одна из первых в Российской Федерации расширила перечень скринируемых заболеваний, включенных в неонатальный скрининг, с 5 до 16. Неонатальный скрининг позволяет в будущем создать больному ребенку возможности и условия для нормального развития, получения образования, профессиональной подготовки, последующего трудоустройства и полноценной жизни. В то же время лечение таких детей требует больших финансовых затрат. В перспективе планируется расширение перечня скринируемых заболеваний до 32 и внедрение методик подтверждающей диагностики. Охват неонатальным скринингом в 2013 году составил 99,7 процента (таблица 47).

Оказание своевременной и эффективной лечебно-диагностической и профилактической помощи, а также социально-психологического сопровождения в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях здравоохранения ВИЧ-инфицированных беременных женщин способствует снижению числа случаев перинатальной передачи ВИЧ-инфекции новорожденному. В 2013 году обследованы 182179 беременных, кратность исследований составила 3,1 исследования на 1 женщину, впервые выявлено 637 ВИЧ-позитивных беременных женщин, 97 их ВИЧ-позитивных партнеров.

Таблица 47

Динамика охвата скринингом новорожденных в 2008 - 2013 годах (процентов)

Показатель	2008 год	2009 год	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год
Охват аудиологическим скринингом	99,4	99,8	99,9	99,7	99,9	99,9
Охват неонатальным скринингом	99,7	99,7	99,7	99,8	99,6	99,6

Одним из наиболее перспективных направлений улучшения демографической ситуации является охрана и восстановление репродуктивного здоровья населения. На протяжении последних лет в Свердловской области частота абортов выше, чем в целом по Российской Федерации (таблица 48). Проблемы охраны репродуктивного здоровья имеют не только медицинскую, но и особую социальную значимость. Все это свидетельствует о необходимости усиления профилактической работы среди молодежи, решения вопросов доступности контрацепции для асоциальных групп, особенно для социально не защищенной категории женщин. Эта работа должна стать приоритетной в демографической политике муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области.

Таблица 48

Динамика абортов в 2008 - 2013 годах

Показатель	2008 год	2009 год	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год
Общее число абортов, тысяч	51,3	48,9	47,2	44,6	42,3	40,2
Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста	42,7	41,8	40,6	38,4	38,9	36,6
Число абортов на 100 родов	98,2	90,9	85,9	80,4	71,7	64,3

В 2013 году на территории Свердловской области внедрены современные технологии безопасного прерывания беременности в амбулаторном звене службы родовспоможения, проведена реструктуризация гинекологического коечного фонда, открыты кабинеты бесплодного брака на базе ММЦ. Основной целью создания кабинетов явилась реализация комплекса организационных и медицинских мероприятий по своевременной диагностике и лечению бесплодия в Свердловской области, консультированию пациентов с бесплодием, проведению диагностических мероприятий для уточнения диагноза, консервативному лечению бесплодия, проведению хирургических методов обследования и лечения, направлению на вспомогательные репродуктивные технологии.

Организационно-методическая и диагностическая работа кабинетов бесплодного брака осуществляется во взаимодействии с ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" государственными учреждениями здравоохранения Свердловской области, активно используются выездные формы работы для обеспечения медицинской помощи в отдаленных территорий.

В мае 2014 года на базе ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребёнка" начнет свою работу лаборатория вспомогательных репродуктивных технологий, что позволит оказывать до 1000 процедур экстракорпорального оплодотворения в год.

Продолжается процесс сокращения коек акушерско-гинекологического профиля (таблица 49). Общее число коек снизилось в 2013 году на 947 и составило 3884. Наиболее интенсивно сократилось число коек для беременных и рожениц (на 99) за счет закрытия ряда неэффективно работающих родильных отделений.

Таблица 49

Характеристика использования коечного фонда акушерско-гинекологического профиля

Профиль коек/показатель	2009 год	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год	РФ 2012 год
Койки для беременных и рожениц: среднегодовая занятость, дней году	284,2	290,2	259,7	271,1	267,4	276
средняя длительность лечения, дней	6,0	5,9	5,6	5,3	4,8	6,4
оборот койки, раз в год	47,4	49,4	42,5	45,5	49,9	40
Койки патологии беременности: среднегодовая занятость, дней в году	309,8	293,4	301,3	288	278,5	311
средняя длительность лечения, дней	13,9	12,9	12,5	11,2	10,5	9,2
оборот койки, раз в год	22,3	27,1	27,9	31,2	31,8	33,3
Гинекологические (в том числе койки для производства абортов): среднегодовая занятость, дней в году	318,3	331,1	335,4	327	308,1	322
средняя длительность лечения, дней	9,3	8,9	8,6	6,5	6,1	7,5
оборот койки, раз в год	34	37	39	50,1	50,5	44,3

Переход с 2012 года Российской Федерации на новые критерии регистрации рождений, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, потребовали широкого внедрения в практику учреждений родовспоможения и детства современных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, в том числе технологий, направленных на профилактику тяжелой инвалидности (слепоты, глухоты). До настоящего времени в Российской Федерации остается дефицит коек реанимации и интенсивной терапии, оснащенных современным оборудованием. Для оказания медицинской помощи новорожденным, обеспечения дальнейшего снижения показателей перинатальной и младенческой смертности, на территории Свердловской области на конец 2011 года работало 175 коек реанимации и интенсивной терапии новорожденных, в 2013 году открыто 6 коек, в течение 2014 года запланировано открытие еще 15 коек, что полностью покроет существующий дефицит. Кроме того, в 2013 году проводилась большая работа по приведению в соответствие коечного фонда второго этапа выхаживания новорожденных детей, что стало возможным в результате реализации региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области. В 2011 году работало 544 койки второго этапа выхаживания новорожденных при нормативе 650 коек. В 2013 году после капитального ремонта открыто отделение второго этапа выхаживания на 60 коек на базе МБУ "Городская детская больница N 5" города Екатеринбурга, в 2014 году подготовлено к открытию отделение второго этапа выхаживания на 20 коек в ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница". Проводимые мероприятия позволяют оказывать качественную и своевременную помощь новорожденным групп риска с первых часов, дней жизни.

С 01 января 2012 года в межтерриториальных перинатальных центрах в 6 территориях Свердловской области (городах Краснотурьинске, Ирбите, Первоуральске, Нижний Тагил, Каменске-Уральском, Екатеринбурге) организованы и начали работу центры кризисной беременности. В 2013 году в центры обратились более 6000 беременных. Основными задачами работы центров стали оказание психологической помощи женщинам, социальное сопровождение женщин, попавших в трудную жизненную ситуацию, связанную с неожиданной беременностью, формирование мотивации к репродуктивному здоровью, работа с окружением беременной. В результате реализации этих мероприятий в 2013 году произошло увеличение доли женщин, принявших решение вынашивать беременность, от числа женщин, обратившихся в медицинские организации по поводу прерывания беременности, с 5 процентов в 2012 до 10 в 2013 году. Кроме того, 60 процентов беременных приняли решение не отказываться от новорожденного в роддоме.