Глава 17. Организационные технологии трехуровневой системы оказания медицинской помощи

Глава 17. Организационные технологии трехуровневой системы оказания медицинской помощи

В целях обеспечения этапности, преемственности, доступности и качества медицинской помощи, а также повышения эффективности деятельности медицинских организаций в Свердловской области создана и развивается трехуровневая система организации медицинской помощи.

Формирование трехуровневой системы организации медицинской помощи осуществлялось на основе следующих принципов:

первый уровень - оказание преимущественно первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, станциях скорой медицинской помощи);

второй уровень - оказание преимущественно специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах и многопрофильных больницах;

третий уровень - оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях.

Параграф 9. Первый уровень. Первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная специализированная медико-санитарная и скорая помощь

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных учреждениях и других медицинских организациях врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Амбулаторно-поликлиническая служба остаётся центральным звеном первичной медико-санитарной помощи, особенно в поликлиниках больших, средних и малых городов. Основной принцип её организации - территориально-участковый.

По состоянию на 01 января 2013 года в Свердловской области число государственных и муниципальных учреждений первого уровня, оказывающих преимущественно первичную медико-санитарную помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области, составляло 115 медицинских организации, из них 15 самостоятельных поликлиник и 31 самостоятельная стоматологическая поликлиника. Кроме того, оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области осуществляют частные медицинские организации, количество которых ежегодно меняется.

В составе медицинских организаций первого уровня, оказывающих первичную медико-санитарную помощь сельским жителям, работают 579 фельдшерско-акушерских пунктов, 278 отделений общих врачебных практик, 28 отделений врачебных амбулаторий, 18 участковых больниц в составе учреждений здравоохранения.

Численность медицинского персонала в первичном звене здравоохранения Свердловской области составила 6251 врач и 16534 работника со средним медицинским образованием.

Показатель укомплектованности врачебных должностей физическими лицами составляет 57 процентов, среди среднего медицинского персонала - 69,5 процента и не изменяется с 2010 года.

Дефицит врачебных кадров в амбулаторно-поликлиническом секторе здравоохранения Свердловской области в 2012 году составил 4680 человек, среднего медицинского персонала - 7264 человека.

Кадры взрослой участковой службы области представлены 596 участковыми терапевтами и 366 фельдшерами, выполняющими отдельные функции участкового терапевта, на 962 участках. Укомплектованность кадрами взрослой участковой службы составила 61 процент.

Первичная специализированная медицинская помощь оказывается следующими "узкими" специалистами:

врач-хирург - 152 специалиста, укомплектованность физическими лицами 59 процентов;

врач-травматолог - 109 специалистов, 46,8 процента;

врач-уролог - 66 специалистов, 55,5 процента;

врач-оториноларинголог - 145 специалистов, 57,5 процента;

врач-офтальмолог - 183 специалистов, 60 процентов;

врач-невролог - 308 специалистов, 66,9 процента;

врач-кардиолог - 69 специалистов, 65,1 процента;

врач-эндокринолог - 75 специалистов, 54,54 процента;

врач-инфекционист - 65 человек, 50,7 процента;

врач-гастроэнтеролог - 37 специалистов, 56 процентов;

врач-онколог - 59 специалистов, 43,3 процента соответственно.

Служба скорой медицинской помощи Свердловской области представлена 70 учреждениями и подразделениями, из которых 8 самостоятельных станций, 58 подразделений в составе центральных районных больниц, центральных городских больниц, городских больниц, участковых больниц, 3 отделения скорой медицинской помощи Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации (в городах Заречном, Новоуральске, Лесном), Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области.

Параграф 10. Второй уровень - межмуниципальный. Межмуниципальные медицинские центры специализированной медицинской помощи

Второй этап оказания медицинской помощи представлен преимущественно медицинскими учреждениями муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, на базе которых организованы межмуниципальные и городские центры, оказывающие специализированную многопрофильную медицинскую помощь жителям нескольких муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области (нескольких районов города Екатеринбурга), а также диспансерами и больницами, предоставляющими медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях (противотуберкулезные, кожно-венерологические, наркологические диспансеры, психиатрические больницы, центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями).

В настоящее время на базе государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области созданы 26 межмуниципальных медицинских центров (далее - ММЦ) (МО город Алапаевск - 1, Асбестовский ГО - 2, МО город Ирбит - 1, МО город Каменск-Уральский - 4, ГО Красноуфимск - 1, город Нижний Тагил - 7, ГО Краснотурьинск - 3, ГО Первоуральск - 4, ГО Ревда - 1, Серовский ГО - 2). За этими центрами закреплено население всех муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, за исключением города Екатеринбурга. В городе Екатеринбурге на базе муниципальных медицинских организаций функционирует сеть городских центров.

С 2011 года в Свердловской области сформирована трехуровневая система оказания перинатальной помощи. Статус межмуниципальных перинатальных центров получили 7 учреждений родовспоможения (ГБУЗ СО "Краснотурьинский родильный дом", ГБУЗ СО "Демидовская центральная городская больница", ГБУЗ СО "Городская больница N 1 город Первоуральск", ГБУЗ СО "Городская больница N 7 город Каменск-Уральский", ГБУЗ СО "Городская больница N 1 город Асбест", ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница", МБУ "Детская клиническая больница N 10" - городской перинатальный центр, город Екатеринбург).

Основной целью организации ММЦ является повышение доступности и качества оказания населению Свердловской области специализированной медицинской и первичной специализированной помощи.

При выборе территорий и лечебных учреждений для работы в качестве ММЦ Министерство здравоохранения Свердловской области руководствовалось в первую очередь следующими принципами:

закрепление за ММЦ территорий городских округов, входящих в муниципальные образования, и муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, с численностью населения до 250 тыс. человек (исключение составляют ММЦ города Нижний Тагил - за ним закреплено 711 тыс. человек населения);

обеспечение транспортной доступности и удаленность прикрепленных лечебно-профилактических учреждений от ММЦ не более 150 км.

Функции ММЦ были возложены на поликлинические и стационарные отделения государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области, на базе которых развернуты специализированные отделения и организованы консультативные приемы по 10 основным профилям.

Профили ММЦ были определены с учетом объективно сложившейся структуры лечебно-профилактических учреждений, имеющегося кадрового потенциала и материально-технического оснащения.

Межмуниципальные центры предоставляют специализированную медицинскую помощь по 10 основным профилям: терапия, кардиология, неврология, хирургия, травматология, урология, акушерство, гинекология, неонатология, педиатрия.

Из 26 ММЦ 18 являются многопрофильными (оказывают медицинскую помощь по 10 и более профилям), 7 центров - монопрофильными (оказывают медицинскую помощь по одному или двум профилям). К примеру, городская больница N 3 города Первоуральска - офтальмологический профиль; городская больница N 4 города Первоуральска - неврологический и оториноларингологический профили; детская городская больница N 3 города Нижний Тагил - детская хирургия; инфекционная больница города Нижний Тагил - инфекционный и пульмонологический профили.

По каждому выбранному профилю для ММЦ определены задачи:

консультативно-диагностическая помощь специалистам учреждений здравоохранения закрепленных муниципальных образований по вопросам ранней диагностики заболеваний на догоспитальном этапе;

консультативно-диагностическая помощь пациентам, как на своей базе, так и тяжелым пациентам в прикрепленных лечебно-профилактических учреждениях с возможным использованием телемедицинской связи;

обеспечение экстренной и плановой госпитализации и лечение пациентов с целью проведения патогенетической терапии и хирургических операций;

проведение отбора и направление пациентов на следующий уровень оказания помощи, в областные учреждения здравоохранения, в том числе для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

внедрение в практику оказания медицинской помощи современных медицинских технологий, поддержание и совершенствование материально-технической оснащенности учреждения, квалификации медицинских кадров на уровне установленных стандартов и требований нормативных документов.

В рамках региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011 - 2013 годы, утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 24.03.2011 N 309-ПП "Об утверждении региональной программы модернизации здравоохранения Свердловской области на 2011 - 2013 годы", хирургические службы центров были оснащены лапароскопическим оборудованием, С-дугами, оборудованием для реанимационно-анестезиологических и реанимационных отделений. В настоящее время все ММЦ оснащены современным диагностическим оборудованием, в том числе компьютерными томографами, ультразвуковыми аппаратами с допплеровским датчиком. В структуре специализированных отделений имеются блоки интенсивной терапии для проведения динамического наблюдения за тяжелыми больными, применяется реабилитационное оборудование.

Параграф 11. Третий уровень - региональный. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь

Основной задачей третьего уровня оказания медицинской помощи является обеспечение населения специализированной медицинской помощью по профилям и технологиям, отсутствующим в межмуниципальных центрах, и высокотехнологичной медицинской помощью, а также консультативной помощью, в том числе с использованием телемедицины. В состав медицинских организаций третьего уровня включены областные государственные и муниципальные медицинские организации, на базе которых функционируют региональные центры оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

В 2013 году специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь жителям Свердловской области оказывали 11 государственных и муниципальных медицинских учреждений Свердловской области. Кроме того, на территории Свердловской области высокотехнологичную медицинскую помощь предоставляют федеральные НИИ, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации, - это ФГБУ "НИИ ОММ" по профилям неонатология и акушерство-гинекология, ФГБУ УрНИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина по профилю травматология-ортопедия, ФГБУ УрНИИ дерматологии и иммунопатологии по профилю дерматология, ФГБУ УрНИИ фтизиопульмонологии по профилям торакальная хирургия, травматология-ортопедия, урология, а также медицинские организации частной формы собственности.

По состоянию на 01 января 2014 года лицензии на ВМП имеют 26 медицинских организаций, расположенных на территории Свердловской области (в 2013 году - 22), в том числе областных лечебно-профилактических учреждений - 7, муниципальных - 7, ведомственных - 1, частных - 6, федеральных - 5.

Показатель удовлетворенности в оказании ВМП в 2013 году составил 85,6 процента. Обеспеченность ВМП на 100 тыс. человек населения в 2013 году составила 581,9 процента. При этом развитие ВМП осуществляется за счет внедрения новых технологий и увеличения объемов уже оказываемых видов ВМП.

В 2013 году увеличено количество операций по эндопротезированию в ГБУЗ СО "Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн" (в 2013 году - 792, в 2012 году - 645), в ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" (в 2013 году - 416, в 2012 году - 165). В целях сокращения очередности на проведение эндопротезирования суставов получены лицензии тремя медицинскими учреждениями города Екатеринбурга (МБУ "ЦГКБ N 23", МБУ "ЦГКБ N 24" и МБУ "ГБ N 36 "Травматологическая").

В связи с освоением технологии кохлеарной имплантации в ГБУЗ СО "ДКБВЛ "НПЦ "Бонум" полностью удовлетворяется потребность в оказании данного вида ВМП детям. В 2013 году выполнено 33 операции, в 2012 году - 25 операций. Очередности на оказание данного вида ВМП в Свердловской области нет.

Развиваются и другие новые технологии ВМП: эндоваскулярные операции протезирования аорты и гибридные операции у детей, ресинхронизирующие операции с имплантацией электрокардиостимулятора у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, интракатетерная имплантация аортального клапана, имплантация стентографов у больных с аневризмами аорты, сплит-трансплантация печени у взрослых, трансплантация печени у детей.

Увеличивается количество операций по трансплантации органов и тканей (в 2013 году в ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" были проведены 83 операции, в 2013 году - 71, ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1" в 2013 году выполнено 13 операций, в 2012 году - 10 операций).

Планируется развитие технологии сплит-трансплантации печени у взрослых, трансплантации печени у детей, создание регистра и развитие трансплантации костного мозга от неродственных доноров.

Создание и развитие трехуровневой системы оказания медицинской помощи направлено на обеспечение населения медицинской помощью в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.