Приложение N 1. Представление на присвоение звания " Почетный гражданин городского округа Первоуральск"

Информация об изменениях:

Решением Первоуральской городской Думы Свердловской области от 30 марта 2017 г. N 578 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
городского округа Первоуральск"
(с изменениями от 30 марта 2017 г.)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

               НА ПРИСВОЕНИЕ ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН

                    ГОРОДСКОГО ОКРУГА ПЕРВОУРАЛЬСК"

1. Фамилия  _____________________________________________________________

     Имя   ______________________________________________________________

     Отчество  __________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                        (точное наименование)

3. Пол _________ 4. Дата рождения _______________________________________

                                            (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                          поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                    учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими наградами (званиями) награжден(а) и даты награждений __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли _________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших и  средних учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием наименования предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием  конкретных       заслуг   представляемого

к награждению.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура __________________ рекомендована ____________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование инициатора выдвижения кандидата)

Руководитель предприятия,                    Председатель собрания

объединения, учреждения,                     коллектива или группы

организации, органа                          граждан

местного самоуправления

_______________________                       _______________________

       (подпись)                                     (подпись)

_______________________                       _______________________

 (фамилия и инициалы)                          (фамилия и инициалы)

М.П.

"____"_________ ________                      "____"_________ ________

Верно: