Приложение 3

Приложение 3
к приказу
ТФОМС
Свердловской области
от 30 сентября 2014 г. N 375

"К Регламенту
взаимодействия участников ОМС
по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области,
утвержденному приказом ТФОМС
от 31 декабря 2013 г. N 546

                                                                    форма

                        Детализация счета N _____

                            от ______________

     МО (______) ________________________________________________________

     Плательщик (______) ________________________________________________

     Отчетный период счета: _________________

Условия оказания медицинской помощи	Наименование показателя	Количество случаев	Сумма, руб.
			Всего	в том числе
				по базовому тарифу	по тарифу на содержание
Итого по счету
Стационар	Всего
	Стационар (без учета ВМП)
	ВМП
Амбулаторная помощь	Всего
	на прикрепленных к иной МО
	на прикрепленных к данной МО
	по ЗЛ, не имеющим в РС ЕРЗ сведений о прикреплении к МО
	Диспансеризация
	Стоматология
	Центры здоровья
	Диализ
Дневной стационар	Всего
Скорая медицинская помощь	Всего