Приложение 1

Приложение 1
к приказу
ТФОМС
Свердловской области
от 30 сентября 2014 г. N 375

                                                                   Форма 1

                           Финансовый результат

          централизованного расчета по подушевому финансированию

                     АПП на прикрепленных лиц

        (в разрезе счетов МО-фондодержателей и Плательщиков)

     Период расчета:

МО-фондодержатель

Плательщик

Расчетный месяц

Расчетный объем финансирования по подушевому нормативу

Количество случаев, оказанных в других МО

Сумма к возмещению по внешним услугам

Восстановлено по результатам экспертизы МО-исполнителя внешних услуг за предыдущие периоды

Сумма задолженности за предыдущий период

Финансовый результат (гр.6 - гр.8 + гр.10 - гр.11)

Сумма задолженности, переходящая на следующий период

Итоговая сумма счета

Счет МО-фондодержателя

Код

Наименование

Код

Наименование

Количество случаев

Сумма восстановления

Номер

Дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого:

детализация в Форме 1А

детализация в Форме 1Б

Формирует ТФОМС средствами ИАС-4 (А37) "Расчет по подушевому финансированию АПП" на основании реестров МП, загруженных МО средствами ИАС А60 "Реестры счетов"

заполняет МО

                                                                 Форма 1А

                             Детализация счета

      по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам

                         в сторонни1 МО-исполнителях

     МО прикрепления:

     Плательщик:

     Расчетный месяц:

N записи в БД ТФОМС (RecID)	Полис		Пациент		ФИО представителя пациента	Прикрепление на дату (1 число отчетного месяца реестра)	МО-исполнитель внешних услуг				Сведения о случае					Сумма к возмещению (базовый тариф)
	N полиса ОМС в реестре	N полиса ОМС по данным ТФОМС	ФИО	Дата рождения			Код и Наименование	Код территории	Номер счета	Дата счета	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Диагноз по МКБ 10	Специальность медицинского работника, закрывшего талон	Перечень кодов медицинских услуг в составе случая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

                                                                 Форма 1Б

                            Детализация счета

               c учетом экспертного контроля, оказанных

                      МО-исполнителем внешних услуг

     МО прикрепления:

     Плательщик:

     Расчетный месяц:

Счет МО-фондодержателя		N записи в БД ТФОМС (RecID)	Полис		Пациент		ФИО представителя пациента	МО-исполнитель			Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Диагноз по МКБ 10	Результат экспертизы МО-исполнителя внешних услуг
Номер	Дата		N полиса ОМС в реестре	N полиса ОМС по данным ТФОМС	ФИО	Дата рождения		Код и Наименование	Номер счета	Дата счета				Этап экспертизы (МЭК, МЭЭ)	N Акта	Дата Акта	Код и наименование дефекта	Сумма восстановления (случай)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19