Приложение 2

Приложение 2
к приказу
ТФОМС
Свердловской области
от 30 сентября 2014 г. N 375

                                                                    Форма

                                       Руководителю СМО

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Копия: Руководителю МО-исполнителя

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                             Заявление

       о наличии оснований, требующих проведения контроля случаев

                оплаты "внешних" медицинских услуг

               от "__" ___________ 201_ г N _______

     МО-фондодержатель __________________________________________________

по счету N ____ дата ___________ 20_г. за отчетный период ________ 20_ г.

не  подтверждает  обоснованность"  оплаты  "внешних"  медицинских  услуг,

оказанных  прикрепленным  лицам в амбулаторно-поликлинических  условиях у

МО-исполнителя _________________, всего случаев на сумму ________ руб. по

следующим основаниям:

     1. случаев на сумму __________ руб.;

     2. случаев на сумму __________ руб.;

     3. случаев на сумму __________ руб.;

(указать основания из числа перечня оснований)

     Перечень  позиций  детализации счета, по которым имеется несогласие,

с  указанием  основания по каждому случаю направлен по защищенному каналу

связи VIPNet "Деловая почта" (файл в формате Excel).

     Прошу  СМО  по  перечисленным  случаям  провести  контроль  объемов,

сроков,    качества    и  условий  предоставления  медицинской  помощи  и

осуществить    оплату    счетов  МО-фондодержателя  и  МО-исполнителя  по

результатам  централизованного  расчета с учетом результатов проведенного

контроля.

     Приложение:

Руководитель МО-фондодержателя:

_________/___________________________

          (ФИО/подпись)

МП.