Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению
о Комиссии Министерства здравоохранения
Свердловской области по отбору и направлению
пациентов, проживающих на территории
Свердловской области, для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
в медицинских организациях, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь за
счет средств федерального бюджета, а также на
условиях предоставления субсидии из
федерального бюджета бюджету Свердловской области
на софинансирование расходных обязательств
Свердловской области, возникающих при оказании
высокотехнологичной медицинской
помощи гражданам Российской Федерации

                      В Министерство здравоохранения Свердловской области

                      от ________________________________________________

                      зарегистрированного по адресу: ____________________

                      ___________________________________________________

                      паспортные данные _________________________________

                      ___________________________________________________

                      Сведения о законном Представителе (заполняются в

                      случае, если заявление заполняет представитель

                      гражданина Российской Федерации)

                      ___________________________________________________

                                  (фамилия, имя. отчество)

                      ___________________________________________________

                        (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                              фактического проживания, телефон)

                      Дата рождения законного представителя _____________

                                                      (число, месяц, год)

                      Документ, удостоверяющий личность законного

                      представителя _____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                                           кем и когда выдан)

                      Документ, удостоверяющий полномочия законного

                      представителя _____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                                           кем и когда выдан)

                      почтовый адрес для направления письменных ответов и

                      уведомлений _______________________________________

                      контактный телефон ________________________________

                      электронный адрес (при наличии) ___________________

                                Заявление

     Прошу   рассмотреть  мои  медицинские  документы  с  целью  принятия

решения  о  направлении  меня  в  медицинскую  организацию  для  оказания

высокотехнологичной  медицинской  помощи  за  счет  средств  федерального

бюджета,  а  также  на  условиях  предоставления субсидии из федерального

бюджета   бюджету  Свердловской  области  на  софинансирование  расходных

обязательств    Свердловской    области,    возникающих    при   оказании

высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата __________________              Подпись _______________________