Приложение N 3. Информированное согласие родителей (опекунов) на проведение терапии ВИЧ-инфекции ребенку

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 января 2014 г. N 19-п

                              Формы информированных добровольных согласий

                               ОБРАЗЕЦ

          Информированное  согласие родителей (опекунов)

           на проведение терапии ВИЧ-инфекции ребенку

     Настоящее   информированное  согласие  действует  в  соответствии  с

Федеральным  законом от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Основы законодательства

Российской Федерации об охране здоровья граждан" статья 20, пункт 1,2,

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_______ года  рождения,  настоящим подтверждаю свое добровольное согласие

на   проведение  ребенку   противоретровирусной  терапии  ВИЧ-инфекции  с

использованием  следующих препаратов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии

необходимо,  разъяснено действие назначаемых препаратов, что я получил(а)

информационный  листок  для  больного и ознакомился (ознакомилась) с ним,

что  мне сообщен контактный телефон, по которому я в случае необходимости

могу связаться с лечащим врачом или лицом, его замещающим.

     Я осознаю:

     -    что   назначаемое  ребенку  лечение  направлено  на  подавление

размножения  вируса  иммунодефицита  человека  (ВИЧ)  в  организме  и  на

предотвращение  развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний.

Что    оно  не  приведет  к  полноигу  излечению  от  ВИЧ-инфекции  и  не

предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц;

     -  что  назначенное  ребенку  лечение  в  любой  момент  может  быть

прекращено  по  моему  собственному желанию или решению лечащего врача, в

том  числе и из-за несоблюдения режима приема препарата или обследования.

В  случае прекращения лечения по решению врача мне должны быть разъяснены

причины этого решения;

     -  что  назначаемые  ребенку  лекарственные  препараты  разрешены  к

применению в России;

     -  что,  как  и  любое  лекарственное  средство,  они могут вызывать

некоторые    побочные    реакции,    информация  о  которых  приведена  в

информационном    листке    для    больного,   с  которым  я  ознакомился

(ознакомилась).

     Я обязуюсь:

     -   проводить  ребенку  медицинское  обследование  для  контроля  за

лечением  по  установленному графику, заполнять предусмотренные для этого

анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;

     -  обеспечить  ребенку  прием  назначенных  лекарственных препаратов

строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

     -  сообщать  лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного ребенку

лечения или прекращения его по каким-либо причинам;

     -  сообщать  лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья

ребенка  во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток),

если  я  считаю,  что  эти  изменения  связаны  с приемом назначенных ему

препаратов;

     -  в  случаях,  когда назначается прием других лекарств (например, в

экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

     Я  согласен(на)  на  предоставление  информации о факте обращения за

медицинской    помощью,    на    экспертизу    медицинской  документации,

подтверждающей контролируемое лечение.

Подпись больного ___________________   Подпись врача ____________________

Дата _________________                 Дата _________________

     Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  с   требованиями   Федерального   закона  от  27.07.2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  сбор, обработку, хранение,

использование,   обновление,  систематизацию  моих  персональных  данных,

включающих:  фамилию,  имя, отчество, пол, дату рождения, место рождения,

адрес  проживания  (фактического  места  пребывания), адрес регистрации в

УФМС,        данные     о    состоянии    здоровья,    заболеваниях,    в

медико-профилактических  целях,  в целях установления диагноза и оказания

медицинских  услуг  при  условии,  что их обработка осуществляется лицом,

профессионально   занимающимся  медико-профилактической  деятельностью  и

обязанным  сохранять врачебную тайну. В процессе оказания мне медицинской

помощи  я  предоставляю  право  в  связи  с моим заболеванием медицинским

работникам    передавать   мои  персональные  данные  другим  медицинским

должностным  лицам  в интересах моего обследования и лечения при условии,

что  работа  с  ними  будет  осуществляться  должностным лицом, обязанным

сохранять врачебную тайну.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение    может    осуществляться  только  с  моего  дополнительного

письменного согласия.

     Настоящее согласие, данное мной "__" ___________ 20__ г, и действует

бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением о вручении либо вручен лично мной под расписку Оператора.

     Дата рождения _______________ Место рождения _______________________

_________________________________________________________________________

 (число, месяц, год на основании паспорта или документа его заменяющего)

     Адрес регистрации __________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Контактный телефон _______________ Пол _____ (м/ж) Подпись _________