Приложение N 1. Рекомендации по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными от больных ВИЧ-инфекцией матерее, и детьми, больных ВИЧ-инфекцией

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 января 2014 г. N 19-п

Рекомендации
по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными от больных ВИЧ-инфекцией матерее, и детьми, больных ВИЧ-инфекцией

(Подготовлены на основе руководства для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом "Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией", г. Москва, 2011 г, и практических рекомендаций ФКУБУ "РКИБ" Минздрава России г. Санкт-Петербург, 2013 г.)

Особенности наблюдения и ведения детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей.

1. Регистрация в соответствии с МКБ-10

1) Код R75 "Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)" выставляется, если ребенок обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами (как правило, ИФА на ВИЧ в роддоме).

2) Код Z20.6 "Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека" выставляется, если ребенок, рожденный больной ВИЧ-инфекцией женщиной, не обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами.

В обоих случаях устанавливается диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

2. Оценка риска инфицирования ВИЧ ребенка

Повышают риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции:

1) высокая вирусная нагрузка у женщины, определяемая в период:

- инфицирования женщины во время беременности и менее чем за 6 месяцев до беременности;

- выраженной иммуносупрессии (СД4 клетки менее 500 кл. в мкл, особенно - менее 200 кл. в мкл);.

2) патология плаценты (фетоплацентарная недостаточность, хорионамнионит, плацентит), инвазивные процедуры во время беременности, хроническая гипоксия плода;

3) наркомания во время беременности;

4) повторная беременность;

5) роды ранее 32 недель беременности (риск увеличивается в 4 раза);

6) безводный период более 4 часов (увеличение риска на 2% каждый час);

7) в родах: разрывы, эпизиотомия, кровотечение, использование электродов, язвенные формы венерических заболеваний, кольпит;

8) первый ребенок в паре близнецов.

9) отсутствие профилактического лечения;

10) грудное вскармливание.

Чем больше факторов риска имеется у ребенка, тем выше риск передачи ему ВИЧ-инфекции.

Снижают риск инфицирования ребенка ВИЧ:

1) профилактическая антиретровирусная терапия, которая включает 3 этапа: профилактическое лечение во время беременности, во время родов и ребенку после рождения. Чем больше этапов профилактического лечения выполнено, тем выше его эффективность. Профилактическое лечение с применением 3 препаратов во время беременности снижает риск передачи ВИЧ до 1 - 2%;

2) плановое кесарево сечение без дородового отхождения околоплодных вод снижает риск инфицирования в 2 раза;

3) искусственное вскармливание с рождения.

3. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у ребенка

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции назначается в роддоме с восьмого часа жизни ребенка, но не позже 72 часов после рождения или последнего прикладывания к груди с оформлением информированного согласия матери. Проводится консультирование женщины с разъяснением цели назначения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, при необходимости к консультированию привлекается психолог или специалист по социальной работе ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ". В случае отказа женщин от проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, делается запись в медицинской документации с оформлением письменного отказа.

Для проведения ребенку химиопрофилактики ВИЧ-инфекции назначаются:

- если у матери неопределяемый уровень вирусной нагрузки перед родами, зидовудин (раствор) из расчета 2 мг(0,2 мл)/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Если ребенок не может глотать, препарат вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов;

- по эпидемиологическим показаниям (вирусная нагрузка не известна, АРВП во время беременности не проводилась) назначается суспензия невирапина перорально из расчета 0,002 г/кг однократно (т.е. 1 доза) сразу после рождения и зидовудин для приема внутрь с первых часов жизни в течение 6 недель;

- в других случаях (у матери определяется вирусная нагрузка более 200 копий/мкл, антиретровирусная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции во время беременности и родов ей не проводились или прерывалась (дополнительный фактор риска - длительный безводный период) ребенку назначается раствор зидовудина внутрь в течение 6 недель плюс не-вирапин трехкратно по схеме (в первые 48 часов жизни; через 48 часов после первой дозы; через 96 часов после второй дозы).

Если ребенку назначен зидовудин на 6 недель, профилактическое лечение продолжается после выписки из родильного дома (препарат мать получает на руки в родильном доме или у инфекциониста КИЗа (КДК) по месту жительства, ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"). Не допускаются пропуски в приёме препарата. Перерасчет дозы производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более. После завершения курса зидовудина рекомендуется контроль уровня гемоглобина крови.

После выписки ребенка из родильного дома приверженность к приему химиопрофилактики ВИЧ-инфекции отслеживает патронажная медицинская сестра детской поликлиники. Выясняются факторы нарушения режима приема препаратов, анализируются причины нарушений. С женщиной проводится консультирование, направленное на поддержание приверженности режиму химиопрофилактики ВИЧ-инфекции.

4. Диспансеризация детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей

Диспансерное наблюдение детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, осуществляется на общих основаниях в детской поликлинике по месту жительства ребенка с учетом рекомендаций врача-инфекциониста ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" и стандарта наблюдения ребенка до года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.05.05г. N 375 "Об утверждении стандарта передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку" до снятия или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция (таблица N 1):

Таблица N 1

Вид обследования	Сроки обследования
физикальное обследование, антропометрия, оценка физического, психомоторного развития	в периоде новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета
осмотр невролога, ЛОР, дерматолога	в 1 месяц, далее - каждые 6 месяцев до снятия с учета
осмотр окулиста, хирурга, ортопеда	в 1 месяц, в 1 год
осмотр стоматолога	в 9 месяцев
осмотр иммунолога	при составлении календаря прививок и вакцинации
Туберкулинодиагностика, Флюорография (детям до 15 лет по назначению фтизиатра)	1 раз в 6 месяцев
OAK с тромбоцитами	1 раз в 3 месяца

Первичный осмотр и обследование детей в ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" проводятся в возрасте 1 - 2 месяцев. Повторный осмотр, обследование при отсутствии признаков инфицирования в 1 - 2 месяца проводится в возрасте 5 - 6 месяцев, затем в 12, (15) и 18 месяцев для окончательного исключения диагноза ВИЧ-инфекция.

Тактика наблюдения и оказания помощи детям с перинатальным контактом.

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в Свердловской области	Участковые педиатры учреждений здравоохранения в г. Екатеринбурге	филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"	ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и из"
Диспансерные осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях	Осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях	Диспансерный осмотр в 1.5 и 18 мес. (для снятия с учета) детей территорий	Диспансерный осмотр в 1.5, 5, 12 и 18 мес. (для снятия с учета) детей Екатеринбурга
Контроль приема ретровира в первые 6 недель жизни	Контроль приема ретровира в первые 6 недель жизни	ПЦР ВИЧ в 1.5 и 5 мес.	ПЦР ВИЧ в 1.5 и 5 мес.
ИФАВИЧ в 12, 15, 18 мес.	Вакцинация по индивидуальному графику	Составление календаря прививок детей территорий	ИФА ВИЧ в 12, 15, 18 мес.
Белковые фракции в 18 мес.	Контроль своевременности явки ребенка в ОЦ СПИД	Контроль за своевременной (ранней до 1.5 мес.) диагностикой ВИЧ	Белковые фракции в 18 мес
Профилактика пневмоцистной пневмонии с 6 нед., до достоверного исключения диагноза	Профилактика пневмоцистной пневмонии с 6 нед., до достоверного исключения диагноза	СД4 в 5 мес. при отсутствии БЦЖ-М	СД4 в 5 мес. при отсутствии БЦЖ-М
Вакцинация по индивидуальному графику		Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом территориям	Составление календаря прививок детей Екатеринбурга
Доставка материала для специализированных исследований (ПЦР ДНК ВИЧ) в филиал или ОЦ СПИД			Окончательная верификация диагноза детей всех территорий
Диагностика ВИЧ или снятие диагноза			Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом

Вакцинация ребенка

Вакцинация проводится с максимальным приближением к национальному календарю прививок (приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 года N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям") и региональному календарю профилактических прививок (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 17.11.2011 года N 1265-п и N 01-01-01-01/620 "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок Свердловской области"):

- БЦЖ-М - при отсутствии общих для БЦЖ противопоказаний, ребенок прививается в роддоме. Если ребенок не привит в первые дни жизни, решение вопроса о вакцинации осуществляется в возрасте 6 месяцев после клинико-лабораторного обследования в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ";

- оральная живая полиомиелитная вакцина заменяется на инактивированную полиомиелитную (типа 1, 2, 3) вакцину, в том числе совместно проживающим детям. Ревакцинация у детей, снятых с учета по контакту, также рекомендуется инактивированной вакциной для исключения риска вакцинассоциированного полиомиелита у взрослых иммуно-скомпрометированных членов семьи;

- инактивированные вакцины (АКДС, против вирусного гепатита В, против вирусного гепатита А, против гриппа, клещевого энцефалита и др.) - вводятся в соответствии с календарем прививок. Вакцинация против вирусного гепатита В рекомендуется по схеме 0 мес. - 1 мес. - 2 мес. - 12 мес.;

- вакцинация против кори, паротита, краснухи проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка.

- Вакцинация против ветряной оспы проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка и отсутствии в семье больных ВИЧ-инфекцией членов семьи со снижением СД4 менее 200 в мкл.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Пневмоцистная пневмония (1ТЦП) - самое частое и одно из самых опасных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией детей. Поэтому все дети, подвергшиеся риску заражения ВИЧ-инфекцией, должны получать медикаментозную профилактику ПЦП. Проведение профилактики осуществляется в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица N 2)

Таблица N 2

Возраст, диагноз	Профилактика ПЦП
С рождения до 6 недель, контакт по ВИЧ-инфекции	Не проводится
6 недель - 4 месяца, контакт по ВИЧ-инфекции	Проводится до первого отрицательного результата ПЦР ВИЧ
4 - 12 месяцев,	Проводится при менее 2-х отрицательных ПЦР ВИЧ
Старше 4 месяцев,	Не проводится при 2-х и более отрицательных ПЦР ВИЧ

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначается триметоприм + сульфометоксазол 150/750 мг/м 2/сут. за 2 приема перорально 3 последовательных дня в неделю. При непереносимости триметоприм + сульфометоксазол назначается дапсон 2 мг/кг (не более 100 мг) перорально ежедневно.

Интерпретация лабораторных анализов

Обследование крови ребенка на наличие ДНК ВИЧ применяется для ранней диагностики ВИЧ-инфекции и проводится в возрасте 1 - 2 и 5 - 6 месяцев. Достоверность отрицательного результата в первые 48 часов жизни около 30%, в 1 месяц - 93%, в 5 - 6 месяцев - 99,9%.

Обнаружение провирусной ДНК ВИЧ в редких случаях может быть ложноположительным, поэтому при получении положительного результата проводится обследование крови на наличие РНК ВИЧ для подтверждения диагноза и оценки риска прогрессирования инфекции.

Положительный иммуноферментный анализ (ИФА) ВИЧ при рождении отмечается у всех детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией женщин (материнские антитела), за исключением детей, родившихся в период серонегативного окна у матери с ВИЧ-инфекцией.

Наличие антител к ВИЧ в крови ребенка контролируется в периоде новорожденности (с целью проведения эпидемиологического надзора), затем в 12 и 18 месяцев. Если в возрасте 12 месяцев не произошла серонегативация, ИФА ВИЧ дополнительно проводится в возрасте 15 месяцев. В случае отсутствия заражения ребенка серонегативация происходит к 12 - 18 месяцам (к 9 месяцам - 10 - 20%, в 12 месяцам - 70%, к 15 месяцам - 95%, к 18 месяцам - 99,9% неинфицированных детей).

Описаны случаи серонегативного окна у больных ВИЧ-инфекцией детей на первом году жизни (между исчезновением материнских и появлением собственных).

Положительный результат ИФА ВИЧ до достижения 15 месяцев не требует подтверждения в иммуноблоте. Отрицательный ИФА ВИЧ - основной анализ для снятия с учета по контакту.

Белковые фракции исследуются в возрасте 6,12 и 18 месяцев.

Гиперглобулинемия - косвенный признак инфицирования ребенка. Гипоглобулинемия - состояние, при котором собственные антитела к ВИЧ у ребенка могут начать синтезироваться в возрасте старше 18 месяцев.

Иммунный статус: в первую очередь при инфицировании ребенка характерно нарастание Ig всех классов (G, M, A), ЦИК, СД8, после снижение СД4.

Ранние признаки заражения ВИЧ-инфекцией:

Лимфоаденопатия (более чем в 2 группах, более 0,5 см, более 1 месяца)

Гепатоспленомегалия

Задержка роста и развития

Персистирующий оральный кандидоз

Хроническая диарея

Рецидивирующие бактериальные инфекции (отиты, синуситы, пневмония, менингит)

Лабораторно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперглобулинемия. Большое значение имеет сочетание и персистирование этих признаков.

Наиболее частая клиника ВИЧ-инфекции:

Длительная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.

Задержка физического, психомоторного развития, нарастание гипотрофии, о Энцефалопатия.

Рецидивирующий кандидоз кожи и слизистых, о Рецидивирующие респираторные инфекции, отиты, синуситы, о ЦМВ-инфекция с поражением ЦНС, легких, печени, кишечника, слюнных желез, сетчатки.

Рецидивирующий, герпес кожи и слизистых, опоясывающий герпес, повторная ветряная оспа,

Миокардиопатия.

Торпидное течение анемии, нарастающая тромбоцитопения

Торпидное течение дерматита.

Лимфоидная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония,

Туберкулез

Критерии подтверждения или исключения диагноза у ребенка, рожденного больной ВИЧ-инфекцией матерью

Диагноз подтверждается:

1) при наличии вторичных при ВИЧ-инфекции заболеваний или 2 положительных результатов ПЦР ВИЧ из разных проб крови в возрасте менее 18 месяцев;

2) 2 положительных результата ИФА ВИЧ с подтверждением в иммуноблоте в возрасте старше 18 месяцев.

Диагноз ВИЧ-инфекция исключается при одновременном наличии 3 условий:

1) повторное отсутствие антител к ВИЧ в возрасте 18 месяцев и более (минимальный интервал - 1 месяц);

2) отсутствие клинических проявлений;

3) отсутствие гипогаммаглобулинемии.

В случае обнаружения гипогаммаглобулинемии наблюдение за ребенком продлевается.

Если ребенок вскармливался грудным молоком, решение вопроса о снятии с учета принимается по тем же критериям и не ранее 12 месяцев после последнего прикладывания ребенка к груди.

Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию

лихорадка более 1 месяца

увеличение лимфоузлов 2 и более групп свыше 1 мес.

диарея более 1 месяца

необъяснимая потеря массы на 10% и более

затяжная и рецидивирующая пневмония (более 2 раз в год) или не поддающаяся обычной терапии

затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис

рецидивирующая пиодермия

подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц

волосистая лейкоплакия языка

больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

- саркома Капоши

- лимфома

- Т-клеточный лейкоз

- туберкулез любой локализации

- заболевание, обусловленное ЦМВ

- генерализованные или хронические формы инфекции, обусловленной ВПГ

- рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет

- инфекционный мононуклеоз (при постановке диагноза, через 3 и 6 м)

- пневмоцистная пневмония

- токсоплазмоз ЦНС -внелегочный криптококкоз

- криптоспорадиоз

- изоспороз

- гистоплазпоз

- стронгилоидоз

- кандидоз пищевода, бронхов, трахеи

- глубокие микозы

- атипичный микобактериоз

- прогрессирующая мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия

- анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения неясного генеза

- стойкие иммунодефицитные состояния неясного генеза

- серозный менингит и мененгоэнцефалит неясной этиологии с затяжным или рецидивирующем течением (при выявлении и через 3 месяца)

Примечание:

при обследовании на ВИЧ-инфекцию оформляется информированное согласие родителей (опекуна).

В случае подтверждения диагноза диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно совместно с педиатрами ГБУЗ "ОЦ СПИД и ИЗ" и его филиалов.

5. Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией детьми

После подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция", ребенок регистрируется в соответствии с МКБ-10 кодом В20 или Z21, диспансеризация ребенка и клинико-лабораторный контроль в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" проводится 1 раз в 3 месяца.

В случае отказа матери от диспансерного наблюдения ребенка или проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции, оформляется письменный отказ.

Классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В.В., 2006 г.)

1. Стадия инкубации.

2. Острая ВИЧ-инфекция:

- 2А- острая инфекция бессимптомная

- 2Б- острая инфекция с вторичными инфекциями

- 2В- острая инфекция с оппортунистическими инфекциями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний:

- 4А - потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы

- 4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши.

- 4В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

5. Терминальная стадия.

Тактика наблюдения и оказания помощи детям с ВИЧ-инфекцией.

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в Свердловской области	Участковые педиатры учреждений здравоохранения в г. Екатеринбурге	филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"	ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"
Наблюдение педиатра на общих основаниях и др. специалистов (коне. ЛОР, окулиста, стоматолога, дерматолога, гинеколога)	Наблюдение педиатра на общих основаниях и др. специалистов (коне. ЛОР, окулиста, стоматолога, дерматолога, гинеколога)	Диспансерный осмотр детей с территорий	Консультативная помощь при ведении детей с ВИЧ
Проведение стандартных и дополнительных лабораторных обследований (OAK, б/х, маркеры гепатитов, сифилис, ВУИ)	Проведение стандартных и доп. лаб. обследований (OAK, б/х, маркеры гепатитов, сифилис, ВУИ)	ИС, ПЦР РНК ВИЧ, OAK, б/х 1 раз в 3 мес, обследование на гепатиты, внутриутробные инфекции	Диспансерные осмотры детей г. Екатеринбурга 1 раз в 3 мес. (по стандарту) и консультативные детей с территорий (1 раз в год и при ухудшении)
Доставка материала для специализированных исследований (ПЦР РНК ВИЧ) в филиал или ОЦ СПИД	Реакция Манту с 2 ТЕ два раза в год	Составление календаря прививок	ИС, ПЦР РНК ВИЧ, OAK, б/х 1 раз в 3 мес, обследование на гепатиты, внутриутробные инфекции
Реакция Манту с 2 ТЕ два раза в год	Контроль за получением и приемом АРВТ	Назначение АРВТ, согласовав с КДО N 2	Составление календаря прививок детей Екатеринбурга
Контроль за получением и приемом АРВТ	Вакцинация по индивидуальному графику	Контроль за получением и приемом АРВТ	Назначение АРВТ детям всех территорий области
Психосоциальная поддержка семьи	Контроль своевременности явки ребенка в ОЦ СПИД	Отслеживание побочного действия АРВП	Отслеживание побочного действия АРВП
	Психосоциальная поддержка семьи	Контроль за соблюдением плана диспансерного наблюдения детей с ВИЧ-инфекцией территорий области	Контроль за получением и приемом АРВТ детей Екатеринбурга
		Профилактика и диагностика вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции	Профилактика и диагностика вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции
		Выдача АРВП	Контроль за соблюдением плана диспансерного наблюдения детей с ВИЧ-инфекцией территорий области
		Психосоциальная поддержка семьи	Психосоциальная поддержка семьи

Вакцинация больных ВИЧ-инфекцией детей на педиатрическом участке

БЦЖ, БЦЖ-м - пожизненный медотвод;

ОПВ - заменяется на инактивированную полиомиелитную (типа 1, 2 3) вакцину, в том числе другим совместно проживающим детям;

вакцинация против кори, паротита, краснухи при отсутствии выраженной иммуносупрессии перед вакцинацией;

инактивированные вакцины по календарю;

вакцинация против гемофильной, пневмококковой инфекций, гриппа;

реакция Манту с 2 ТЕ - 2 раза в год вне зависимости от прививочного анамнеза. При положительной реакции Манту, необходимо провести пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и направить ребенка на консультацию к фтизиатру.

После вакцинации рекомендуется обследование на титр антител к прививаемым инфекциям с введением дополнительных доз вакцины при обнаружении недостаточного уровня антител.

Диспансеризация по месту жительства

Ребенку, не получающему на антиретровирусную терапию, проводится:

- мониторинг СД4 и полимеразной цепной реакции (ПЦР РНК) на ВИЧ- 2 раза в год (забор крови в территориях и доставка в филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ");

- OAK развернутый, с исследованием уровня тромбоцитов - 1 раз в 3 месяца (при отсутствии возможности обследования в центре СПИД);

- УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ОАМ - 2 раза в год;

- консультация невропатолога. ЛОР, окулиста, гинеколога, стоматолога - 1 - 2 раза в год;

- рентгенография грудной клетки детям до 15 лет назначается фтизиатром по показаниям.

Ребенку, получающему антиретровирусную терапию, проводится:

- мониторинг СД4 и полимеразной цепной реакции (ПЦР РНК) на ВИЧ- 4 раза в год (забор крови в территориях и доставка в филиал ГБУЗ "ОЦ СПИД и ИЗ");

- OAK развернутый, с исследованием уровня тромбоцитов, биохимический анализ крови (печеночные пробы для выявления синдромов цитолиза, холестаза, липидный спектр, уровень глюкозы) - 1 раз в 3 месяца (при отсутствии возможности обследования в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ");

- УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ОАМ - 2 раза в год;

- консультация невропатолога. ЛОР, окулиста, гинеколога- 1 раз в 12 недель;

- консультация стоматолога - 2 раза в год;

- рентгенография грудной клетки детям до 15 лет назначается фтизиатром по показаниям.

Консультативные приемы в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"

Для детей из муниципальных образований Свердловской области 1 раз в год и при ухудшении самочувствия. Диспансерные приемы для детей г. Екатеринбурга осуществляются 1 раз в 3 месяца.

Прием ребенка предусматривает: -осмотр с оценкой развития, регистрацией вторичных заболеваний; -OAK развернутый, с исследованием уровня тромбоцитов;

- биохимический анализ крови (печеночные пробы для выявления синдромов цитолиза, холестаза, липидный спектр, уровень глюкозы);

- мониторинг СД4:

- мониторинг полимеразной цепной реакции (ПЦР РНК) на ВИЧ или вирусную нагрузку.

В раннем возрасте часто регистрируется очень высокая вирусная нагрузка, при благоприятном течении она снижается без лечения на 0,6 lg в год.

Персистенция высоких уровней вирусной нагрузки - маркер быстрого прогрессировать ВИЧ-инфекции.

Высокой вирусной нагрузкой у детей младше 30 месяцев считают уровень более 30 000 c.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

После подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка (предварительно или окончательно), профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии продолжается в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица N 4)

Таблица N 4

Возраст, количество СД4	Профилактика ПЦП
С рождения до 12 месяцев,	Проводится
независимо от СД4
1 - 5 лет	Проводится, если СД4 менее 0,5 10*9/л или менее 15%
6 лет и старше	Проводится, если СД4 менее 0,2 10*9/л или менее 15%

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначается триметоприм + сульфометоксазол 150/750 мг//сут за 2 приема перорально 3 последовательных дня в неделю. При непереносимости триметоприм + сульфометоксазол назначается дапсон 2 мг/кг (не более 100 мг) перорально ежедневно.

Антиретровирусная терапия

Антиретровирусная терапия назначается после получения информированного добровольного согласия родителей или иных законных представителей ребенка:

Антиретровирусная терапия позволяет снизить вирусную нагрузку ниже порога определения, восстановить количество СД4 клеток и перевести течение ВИЧ-инфекции из прогрессирующего в хроническое.

Для достижения стойкого эффекта назначается высокоактивная терапия (минимум 3 препарата), с момента назначения лечение продолжается постоянно.

Антиретровирусная терапия эффективна только при строгом соблюдении режима приема препаратов:

пропуск 1 дозы в неделю - эффект в 83%

пропуск 2 доз в неделю - эффект в 64%

пропуск 3 - 4 доз в неделю - эффект в 25%

пропуск более 4 доз в неделю - эффект в 4% Показания для начала АРВТ:

- клинические проявления ВИЧ-инфекции - стадии 2В, 4А-В, 5 - независимо от возраста и вирусной нагрузки. При умеренно выраженных симптомах (стадии 3 и 4А) лечение рекомендуется при иммуносупрессии (категории 2 и 3) и/или вирусной нагрузке выше 100000 c/ml;

- иммуносупрессия (категории 2 и 3), а также быстрое снижение уровня СД4 (на 30% за 3 - 6 месяцев);

- значительное нарастание вирусной нагрузки или длительно высокие уровни РНК ВИЧ. Окончательное решение о начале антиретровирусной терапии принимает инфекционная комиссия ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ" на основании клинических, лабораторных данных, а также на основании социальной обстановки в семье.

Социальные льготы для больных ВИЧ-инфекцией детей

На основании статьи 19 Федерального закона от 30.03.1995 года N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" больных ВИЧ-инфекцией несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки, установленные для детей-инвалидов законодательством РФ.

6. Профилактика и выявление туберкулеза у детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией матерями и у больных ВИЧ-инфекцией детей и подростков

В последние годы в Свердловской области отмечается резкое повышение показателя заболеваемости туберкулезом детей больных ВИЧ-инфекцией. Так, в сравнении с 2010 в 2013 году данный показатель вырос в 2,4 раза и составил: 1358,2 на 100 тысяч детей ВИЧ-инфекцией. Заболели туберкулезом 8 детей, случаев смерти от туберкулеза среди детей с сочетанной патологией не зарегистрировано. В 2012 г. 8 случаев туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией, показатель заболеваемости 1234,6 на 100 тысяч детей с ВИЧ-инфекцией, за 10 месяцев 2013 года зарегистрировано 5 случаев туберкулеза у детей.

Показатель заболеваемости туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией детей в 70 раз превышает показатель заболеваемости туберкулезом детей Свердловской области в возрасте от 0 - 14 лет (2009 г. - 14,3; 2010 г. - 11,7; 2011 г. - 19,3 на 100 тысяч детей). За период с 2004 по 2012 год из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции заболел туберкулезом 101 ребенок, в том числе у 49 (48,5,2%) заболевание развилось на фоне ВИЧ-инфекции и у 52 детей с перинатальным контактом с ВИЧ.

Вакцинация БЦЖ-М:

В родильном доме вакцинация БЦЖ-М детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей выполняется при следующих условиях:

Со стороны матери:

- до родов осуществлялось совместное наблюдение женщины акушером-гинекологом в женской консультации и инфекционистом;

- флюорографическое обследование органов грудной клетки окружения новорожденного проведено перед вакцинацией от туберкулеза ребенка;

- женщина получала трехкомпонентную антиретровирусную терапию во время беременности с увеличением количества СД4 лимфоцитов и снижением в крови вирусной нагрузки;

- женщине проведена антиретровирусная терапия во время родов и после рождения ребенка;

- отсутствие грудного вскармливания ребенка;

- отсутствие признаков туберкулеза у матери по обзорному снимку легких после

родов;

- проведено кесарево сечение в родах (желательное условие).

Со стороны ребенка в роддоме:

- оценка шкалы Апгар не менее 6 баллов;

- абсолютное число нейтрофилов не менее 1000 в общем анализе крови;

- незамедлительное начало антиретровирусной терапии новорожденному после родов;

- отсутствие общих противопоказаний к вакцинации против туберкулеза. Иммунизация детей БЦЖ-М, родившиеся от больных ВИЧ-инфекцией матерей,

при отсутствии вышеуказанных мероприятий, должна осуществляться ребенку после исследования его крови на ВИЧ и исключения иммунодефицитного состояния в возрасте 6 месяцев. При этом должен соблюдаться клинический минимум обследования. Со стороны окружения ребенка:

- внеочередное обследование на туберкулез всего окружения новорожденного, независимо от места проживания, перед выпиской ребенка из родильного дома (флюорография, рентгенография органов грудной клетки);

- туберкулинодиагностика (проба Манту с 2ТЕ и/или туберкулиновая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и рентгенофлюорграфия органов грудной клетки у матери ребенка;

- при выявлении больного туберкулезом в окружении новорожденного - госпитализация больного туберкулезом в круглосуточный стационар по направлению фтизиатра и проведение заключительной дезинфекции в очаге туберкулеза перед возвращением родильницы с новорожденным из роддома.

Со стороны ребенка после выбытия из роддома:

- наблюдение на педиатрическом участке в группе риска из числа не вакцинированных в роддоме против туберкулеза;

- отрицательный результат на пробу Манту с 2ТЕ 1 раз в 6 месяцев;

- отсутствие общих противопоказаний для вакцинации против туберкулеза.

В случае выявления туберкулеза в окружении ребенка вопрос о вакцинации БЦЖ-М должен решаться только после обследования у фтизиатра.

Туберкулинодиагностика у детей с ВИЧ-инфекцией и из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией.

Данной категории детей и подростков туберкулинодиагностика должна проводиться 2 раза в год. При положительной пробе Манту с 2ТЕ фтизиатром назначается туберкулиновая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

С целью выявления инфицированных микобактериями туберкулеза обеспечить своевременное и качественное чтение результатов пробы Манту с 2 ТЕ и туберкулиновой пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным:

1) четко отражать в документации наличие отрицательной пробы, гиперемии или папулы с указанием размера в мм; при одновременном наличии гиперемии и папулы, размеры гиперемии не учитывают.

2) направлять на дообследование к фтизиатру незамедлительно после постановки пробы Манту с 2 ТЕ в следующих случаях:

- впервые положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ (папула 5 мм. и более), не связанную с предыдущей иммунизацией БЦЖ;

- инфильтрат 17 мм. и более, либо папула 5 мм. и более с везикуло-некротической реакцией, лимфангитом или регионарным лимфаденитом;

- нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм и более от предыдущей;

- нарастание чувствительности папулы до 12 мм и более;

- стойко сохраняющаяся (3 - 4 года) папула размером 12 мм и более;

- детей до 3 лет с поствакцинальным знаком БЦЖ более 3 мм;

- наличие папулы размером 12 мм и более;

- наличие папулы 5 мм и более при предыдущих отрицательных или сомнительных реакциях;

- наличие у детей до 3 лет поствакцинального знака менее 3 мм и папулы после пробы Манту с 2 ТЕ размером 5 мм и более.

По результатам постановки туберкулиновой пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным направлять детей и подростков на дообследование к фтизиатру при наличии:

- гиперемии любого размера;

- папулы любого размера.

В случае отказа родителей от проведения ребенку туберкулинодиагностики необходимо направлять этого ребенка на консультацию к фтизиатру с целью исключения туберкулеза и решения вопроса о возможности посещать организованные детские коллективы.

Кроме того, подлежат обследованию у фтизиатра дети и подростки с иммуносу-прессией (СД4 менее 500 кл. в мкл, особенно менее 200 кл. в мкл).

Цифровая малодозная флюорография органов грудной клетки проводится один раз в 6 месяцев подросткам с 15 лет, а также окружению новорожденного ребенка.

Наблюдение в очагах туберкулеза: проводится совместно с фтизиатрами. Участковый педиатр должен проводить сверку с фтизиатром 1 раз в квартал по больным с активным и клинически излеченным туберкулезом, в том числе по случаям смерти больных туберкулезом.

Обследование на туберкулез контактных детей проводится у фтизиатра при взятии на диспансерный учет и затем каждые 6 месяцев до снятия с диспансерного учета взрослого больного туберкулезом (обзорный снимок легких, туберкулинодиагностика, лабораторная диагностика и, по показаниям, другие виды исследований).

Дети от 4 лет и подростки наблюдаются до перевода больного в группу клинического излечения туберкулеза и затем еще 1 год; дети в возрасте 0 - 3 лет наблюдаются у фтизиатра, как контактные, до снятия взрослого с учета по выздоровлению; из туберкулезных очагов смерти все дети наблюдаются 2 года.

Основные направления профилактической работы в очагах туберкулеза включают:

- проведение заключительной дезинфекции в регламентированные сроки силами учреждений, имеющих лицензию по дезинфектологии, дезинфекцию по туберкулезу заказывает фтизиатрическая служба;

- проведение текущей дезинфекции по туберкулезу в очаге туберкулеза под регулярным контролем фтизиатрической службы;

- изоляция ребенка из очага туберкулеза (госпитализация в соматический стационар или реабилитационное отделение противотуберкулезного диспансера).

Контролируемая химиопрофилактика туберкулеза по назначению фтизиатра проводится 2 раза в год в первые 2 года наблюдения у фтизиатра, затем - по показаниям при наличии отягощающих факторов:

- иммуносупрессия;

- высокая туберкулиновая чувствительность;

- возраст ребенка до 3-х лет;

- перенесенные нетуберкулезные заболевания;

- нарастание туберкулиновой чувствительности;

- проживание в асоциальных условиях или новый контакт с больным туберкулезом.