Приложение N 6. Отчетная форма работы Кабинета мониторинга состояния здоровья детей первого года жизни из групп перинатального риска по формированию хронической и инвалидизирующей патологии

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 5 ноября 2014 г. N 1449-п

                              ОТЧЕТНАЯ ФОРМА

       работы Кабинета мониторинга состояния здоровья детей первого

          года жизни из групп перинатального риска по формированию

                  хронической и инвалидизирующей патологии

                  _____________________ квартал 20___ года

     Детская поликлиника ГБУЗ СО _______________ г. _____________________

     Отчетный период ____________________________________________________

     1. Состоит на учете детей:

     всего _____________________________________________________________;

     из них поступило вновь ____________________________________________;

     снято с учета _____________________________________________________;

     2. Родились доношенными ___________________________________________;

     родились недоношенными ____________________________________________;

     из них с ОНМТ _____________________________________________________,

     с ЭНМТ ____________________________________________________________.

     3. Структура заболеваемости:

     3.1. По основному заболеванию:

Основное заболевание	Всего детей	из них родившихся доношенными	из них родившихся недоношенными

     3.2. По сопутствующим заболеваниям:

Сопутствующее заболевание	Всего детей	из них родившихся доношенными	из них родившихся недоношенными

     4. Структура инвалидности:

Инвалидизирующее заболевание	Всего детей	из них родившихся доношенными	из них родившихся недоношенными

     5. Количество детей, направленных на очную консультацию:

     в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" ______________________________________________;

     в ГБУЗ СО ДКБВЛ "НПЦ "Бонум" ______________________________________;

     в ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМиР" ____________________________________________.

     Проведено телеконсультаций:

     с ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" ______________________________________________;

     с ГБУЗ СО ДКБВЛ "НПЦ "Бонум" ______________________________________;

     в ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМиР" ____________________________________________.

     6. Количество детей, пролеченных в стационаре:

     в ММЦ _____________________________________________________________;

     в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" ______________________________________________;

     в ГБУЗ СО ДКБВЛ "НПЦ "Бонум" ______________________________________;

     в других учреждениях здравоохранения ______________________________.

     7. Летальные исходы:

     количество детей __________________________________________________;

     место смерти ______________________________________________________;

     диагноз клинический (основной, осложнения, сопутствующие, фон);

     диагноз     патологоанатомический/судебно-медицинский     (основной,

осложнения, сопутствующие, фон).