Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной политики Свердловской области от 8 августа 2017 г. N 413 в гриф настоящего приложения внесены изменения

См. текст грифа в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламентупредоставления территориальными
отраслевыми исполнительными органами
государственной власти Свердловской
области - управлениями социальной
политики Министерства социальной
политики Свердловской области государственной
услуги "Выдача справки о среднедушевом доходе
семьи для предоставления бесплатного питания
(завтрак или обед) детям из семей, имеющих
среднедушевой доход ниже величины прожиточного
минимума, установленного в Свердловской области,
обучающимся в государственных общеобразовательных
организациях Свердловской области, муниципальных
общеобразовательных организациях, частных
общеобразовательных организациях и обособленных
структурных подразделениях государственных
образовательных организаций Свердловской области
по имеющим государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам, а также
обучающимся по очной форме обучения в государственных
профессиональных образовательных организациях
Свердловской области, реализующих образовательные
программы среднего профессионального образования
в сфере искусств, и обособленных структурных
подразделениях таких государственных профессиональных
образовательных организаций Свердловской области
по основным общеобразовательным программам
и по образовательным программам среднего профессионального
образования в сфере искусств, интегрированным
с образовательными программами основного общего
и среднего общего образования"
(с изменениями от 21 апреля 2015 г., 1 июня 2016 г., 8 августа 2017 г.)

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

                         государственной услуги)

Место жительства или место пребывания ___________________________________

                                        (почтовый индекс, район, город,

_________________________________________________________________________

 иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются

            на основании записи в паспорте или документе,

_________________________________________________________________________

     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Документ, удостоверяющий личность

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"____" ____________ 20__ г.         _____________________________________

                                            (подпись специалиста)

Прошу  выдать  справку  о  среднедушевом  доходе семьи для предоставления

бесплатного питания _____________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место рождения)

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Примечание

Проверено по базе данных: ежемесячное пособие на ________________________

                                                  (Ф.И.О. ребенка, дата

                                                         рождения)

в  соответствии  с  Законом  Свердловской области от 14 декабря 2004 года

N 204-ОЗ "О ежемесячном пособии на ребенка" на __________________________

                                                    (дата обращения с

                                                        заявлением)

назначено (не назначалось).

"____" ________________ 20__ г.       ___________________________________

                                              (подпись специалиста

                                          управления социальной политики)

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

даю   согласие   на  использование  и  обработку моих персональных данных

по    технологиям    обработки   документов,  существующим  в  управлении

социальной  политики,  с  целью  получения справки о среднедушевом доходе

семьи для предоставления бесплатного питания в следующем объеме:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства (пребывания);

4)   серия,   номер   и   дата   выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5) реквизиты документа, дающего право  на  предоставление  мер социальной

поддержки;

6) сведения о доходах;

7) информация о назначенных  и выплаченных суммах  пособий (компенсаций).

Срок   действия   моего   согласия  считать с момента  подписания данного

заявления, на срок: бессрочно.

Отзыв   настоящего   согласия   в   случаях,  предусмотренных Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на основании моего заявления, поданного в органы социальной политики.

"_____" _____________ 20___ г. ______________/___________________/

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста