Приложение N 2. Сведения поставщика социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Свердловской области

Приложение N 2
к Порядку
формирования и ведения
реестра поставщиков социальных
услуг в Свердловской области

                               СВЕДЕНИЯ

           поставщика социальных услуг для включения в реестр

           поставщиков социальных услуг в Свердловской области

     1. Общие сведения о поставщике социальных услуг:

Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг
Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридического лица)
Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг
Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)

     2.    Сведения    о    формах   социального  обслуживания,  перечень

предоставляемых  социальных  услуг  по  формам социального обслуживания и

видам  социальных  услуг,  тарифы на предоставляемые социальные услуги по

формам социального обслуживания и видам социальных услуг

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг	Единица измерения	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг (в рублях)
1	2	3	4
1.	Социальное обслуживание на дому
	социально-бытовые услуги: -
	социально-медицинские услуги: -
	социально-педагогические услуги: -
	социально-психологические услуги: -
	социально-правовые услуги: -
	социально-трудовые услуги: -
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
2.	Полустационарное социальное обслуживание
	социально-бытовые услуги: -
	социально-медицинские услуги: -
	социально-педагогические услуги: -
	социально-психологические услуги: -
	социально-правовые услуги: -
	социально-трудовые услуги: -
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
	срочные социальные услуги:
3.	Стационарное социальное обслуживание
	социально-бытовые услуги: -
	социально-медицинские услуги: -
	социально-психологические услуги: -
	социально-педагогические услуги: -
	социально-трудовые услуги: -
	социально-правовые услуги: -
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:

     3.    Информация  об  общем  количестве  мест,  предназначенных  для

предоставления  социальных  услуг,  о наличии свободных мест, в том числе

по формам социального обслуживания

Форма социального обслуживания	Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг	Наличие свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
Социальное обслуживание на дому
Полустационарное социальное обслуживание
Стационарное социальное обслуживание

     4. Информация об условиях предоставления социальных услуг

Доступность услуги (транспортная доступность, наличие или отсутствие очередности, доступность предоставления социальной услуги для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности, информированность населения о видах, представляемых социальных услуг)	Перечень оборудования, используемого для оказания социальных услуг

     5. Описание кадрового состава поставщика социальных услуг

Перечень специалистов, участвующих в предоставлении социальных услуг	Количество специалистов	Квалификация специалистов

     6. Информация о результатах проведенных проверок

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Информация об опыте работы   поставщика   социальных   услуг   за

последние 5 лет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

______________________________/_____________________/

               (Ф.И.О., подпись руководителя)

М.П.