Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Форма заявления

                                      ___________________________________

                                      (наименование администрации района)

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      __________________________________,

                                      ___________________________________

                                              (паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    провести    освидетельствование    проведения    работ   по

строительству  объекта  индивидуального  жилищного  строительства (монтаж

фундамента,    возведение    стен,    кровли),    реконструкции   объекта

индивидуального  жилищного  строительства,  в  результате  которых  общая

площадь  жилого  помещения  (жилых  помещений)  реконструируемого объекта

увеличивается  не  менее  чем  на учетную норму площади жилого помещения,

устанавливаемую в соответствии  с  жилищным  законодательством Российской

Федерации.

     Сведения    о    лице,    получившем    государственный   сертификат

на материнский (семейный) капитал, или его супруге:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                             паспортные данные,

_________________________________________________________________________

                              почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

                              телефон/факс)

      Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

        Сведения о выданном разрешении на строительство:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (номер, дата выдачи разрешения)

     Наименование проведенных работ:

     1)    основные    работы    по  строительству  объекта  капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

           (наименование конструкций: монтаж фундамента,

_________________________________________________________________________

                         возведение стен,

_________________________________________________________________________

                       возведение кровли)

     2)    проведенные   работы  по  реконструкции  объекта  капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

           (наименование конструкций: монтаж фундамента,

_________________________________________________________________________

                         возведение стен,

_________________________________________________________________________

                       возведение кровли)

     В    результате    проведенных    работ   по  реконструкции  объекта

капитального    строительства   общая  площадь  жилого  помещения  (жилых

помещений)    увеличивается  на  _____ кв. м  и  после  сдачи  объекта  в

эксплуатацию должна составлять ______ кв. м.

Приложение: 1. ____________________________________ на ____ л. в ___ экз.

                     (наименование документа)

            2. ____________________________________ на ____ л. в ___ экз.

                     (наименование документа)

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных  услуг"  документы, указанные в пункте 14 Административного

регламента,    необязательны  к  предоставлению  и  могут  быть  получены

Администрацией    города    Екатеринбурга  самостоятельно.  Вышеуказанные

документы приобщаются мною по собственной инициативе.

     Несу    полную    ответственность  за  подлинность  и  достоверность

сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Я  подтверждаю согласие на обработку персональных данных моих, моего

супруга    и    разрешаю   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

использование,    обновление,    изменение,    передачу,    блокирование,

уничтожение  указанных  сведений  с помощью средств автоматизации или без

использования    таковых  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги

"Выдача    документа,    подтверждающего  проведение  основных  работ  по

строительству    (реконструкции)    объекта    индивидуального  жилищного

строительства,    осуществляемому  с  привлечением  средств  материнского

(семейного) капитала".

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

                                       ____________ _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

                                                    _____________________

                                                             (дата)