Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Решением Думы Новоуральского городского округа Свердловской области от 26 июня 2013 г. N 75 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению о порядке размещения
и распространения наружной рекламы
на территории Новоуральского городского округа
(с изменениями от 26 июня 2013 г.)

Главе администрации Новоуральского городского округа ______________________
Дата регистрации	ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ	Регистрационный номер
I. Данные о заявителе

1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
3.	Руководитель, Ф.И.О.
4.	Телефон/факс/E-mail
5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

II. Данные о собственнике

6.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
7.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
8.	Руководитель, Ф.И.О.
9.	Телефон/факс/E-mail
10.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

III. Характеристика рекламной конструкции

11.	Адрес размещения рекламной конструкции
12.	Описание места размещения рекламной конструкции
13.	Наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты
14.	Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления
15.	Наличие подсветки
16.	Геометрические размеры информационного поля, метров		Количество сторон
17.	Площадь информационного поля, кв. метров		(прописью)
18.	Предполагаемый срок размещения

______________________ (должность)	___________________ (подпись)	______________________ (фамилия, и., о.)
_________________ (дата)