Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Продление срока действия разрешения
на право организации розничного рынка на
территории Артемовского городского округа"

                       Главе Администрации Артемовского городского округа

                       __________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО

                    ОРГАНИЗАЦИИ РОЗНИЧНОГО РЫНКА

Заявитель _______________________________________________________________

               (организационно-правовая форма, полное и сокращенное

                         (в т.ч. фирменное) наименование)

_________________________________________________________________________

Местонахождение _________________________________________________________

                        (адрес юридического лица в соответствии

                             с учредительными документами)

Телефон/факс ____________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Сведения о регистрации юридического лица:

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________

Регистрирующий орган ____________________________________________________

Дата _________________________ Серия и номер свидетельства ______________

Сведения о постановке на учет в налоговом органе:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Налоговый орган _________________________________________________________

Дата: ________________________ Серия и номер свидетельства ______________

В лице __________________________________________________________________

           (Ф.И.О. лица, представляющего интересы юридического лица)

Просит продлить разрешение на право организации розничного рынка ________

_________________________________________________________________________

                        (наименование, тип рынка)

На срок от "___" ___________ 20__ года до "___" _____________ 20__ года

Информация о ранее выданном разрешении __________________________________

                                       (регистрационный номер разрешения;

_________________________________________________________________________

                 дата выдачи и срок действия разрешения)

Место расположения розничного рынка _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес розничного рынка, кадастровый номер земельного участка)

Место расположения объекта(ов) недвижимости _____________________________

_________________________________________________________________________

              (инвентарный N объекта (объектов), литер(ы)

Количество торговых мест: всего _________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

     Достоверность указанных сведений подтверждаю.

     С    законодательством,    регулирующем    деятельность   в  области

организации розничных рынков, ознакомлен.

Руководитель юридического лица        ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

М.П.

                                       Документы приняты:

                                       Дата "____" ___________ 201__ года

                                       Подпись __________________________

                                                         (Ф.И.О.)