Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 21 октября 2014 г. N 413 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"

В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, приказываю:

1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 31.12.2013 N 546 (ред. от 31.03.2014 N 121, от 30.09.2014 N 375) (далее - Регламент), следующие изменения:

1.1. подпункт 2 пункта 2.6.1. Регламента изложить в следующей редакции:

"2) в течение не более 15 рабочих дней рассматривает персональные сведения "Детализации счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" (форма 1А - функция НАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АЛЛ") на предмет выявления фактов необоснованной оплаты медицинских услуг, оказанных МО-исполнителями застрахованным лицам, прикрепленным для оказания первичной медико-санитарной помощи к МО-фондодержателю.

Перечень оснований, требующих проведения экспертами СМО контроля случаев оказания медицинской помощи МО-исполнителями, следующий:

- случаи медицинской помощи/медицинские услуги, не входящие в Территориальную программу ОМС и/или оплаченные из других источников (ДМС, личные средства граждан и средства иных организаций);

- случаи необоснованного включения в реестр счета медицинских услуг (выставление счета за неоказанные услуги - "приписки", дублирование услуг и т.п.);

- случаи необоснованного применения тарифов на медицинскую помощь/медицинские услуги;

- случаи включения в реестр более трех консультативных посещений пациентом врачей разных специальностей в одну дату;

- случаи повторного обращения в консультативно-диагностическую поликлинику к врачу одной специальности в течение 30 дней после завершения первого случая обращения.

Неактуальность данных о прикреплении застрахованных лиц к МО-фондодержателю не является основанием для проведения экспертного контроля СМО, а является основанием для осуществления взаимодействия с другими МО-фондодержателями с целью сверки списков застрахованных лиц, прикрепленных для оказания первичной медико-санитарной помощи;";

1.2. форму "Детализация счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" (форма 1А) изложить в новой редакции (прилагается).

2. Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартакову И.М.) в срок до 30.10.2014 доработать ПО ПАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АЛЛ" на предмет обеспечения отражения данных "Детализация счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" в соответствии с формой 1А.

3. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС довести содержание настоящего приказа до сведения руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области.

4. Рекомендовать медицинским организациям руководствоваться Регламентом с учетом изменений, внесенных настоящим приказом.

5. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС руководствоваться Регламентом с учетом изменений, внесенных настоящим приказом.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Демину Т.В.

Директор

В.А. Шелякин