Приложение

Приложение
к приказу
ТФОМС
Свердловской области
от 21 октября 2014 г. N 413

                                                                 Форма 1А

                            Детализация счета

       по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам

                       в сторонних МО-исполнителях

     МО прикрепления:

     Плательщик:

     Расчетный месяц

N записи в БД ТФОМС

Полис

Пациент

ФИО представителе пациента

прикрепление на дату (1 число отчетного месяца

м О-исполнитель внешних услуг

Сведения о случае

сумма к возмещения (базовый тариф)

N полиса ОМС в реестре

N полиса ОМС по данным ТФОМС

ФИО

Дата рождения

Код и наименование

Код территории

Код отделения

Номер счета

Дата счета

номер талона амбулаторного пациента

Код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию)

Номер направления на лечение (диагностику, консультацию)

Дата начала печения

дата окончания лечения

диагноз по МКБ 10

Специальность медицинского работника, закрывшего талон

Перечень кодов медицинских услуг в составе случая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

18

17

18

19

20

21

RecID

NPOLIS

СODЕ_МО

PODR

NHISTORY

NPR_MO

NPR_NUM

DATE_1

DATE_2

DS1

PRVS

CODE_USL_i