Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города
от 18 ноября 2014 г. N 2465-ПА

бланк органа

Администрации города

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                   НА ПРЕМИРОВАНИЕ ПО ИТОГАМ РАБОТЫ

                      за _____________ 20__ год

                           (месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Занимаемая должность	Размер премии по положению	Процент понижения размера премии	Причины изменения размера премии

________________________________ __________________ _____________________

   (Должность руководителя с         (подпись)      (расшифровка подписи)

 указанием наименования органа

    Администрации города)

СОГЛАСОВАНО

Заместитель Главы                     Руководитель аппарата

Администрации города                  Администрации города

___________ ______________________    ____________ ______________________

 (подпись)  (расшифровка подписи)       (подпись)  (расшифровка подписи)

______________________                ______________________

        (дата)                                (дата)