Приложение N 2. Отказ от патологоанатомического вскрытия

Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
по медицинским критериям рождения,
порядку выдачи документа о рождении,
порядку констатации смерти, выдачи
медицинских свидетельств о смерти,
порядку контроля полноты и качества
заполнения медицинских
свидетельств о смерти

                              Форма отказа

                  от патологоанатомического вскрытия

     На  основании  статьи  5 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О

погребении  и  похоронном  деле",  п. 3  статьи 67 Федерального закона от

21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской

Федерации" я, ___________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя полностью)

___________________________ N ___________, выдан ________________________

_________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, либо другого документа, удостоверяющего личность)

близкий родственник ___________________/ законный представитель умершего/

                     (степень родства)

лицо, взявшее на себя  обязанность   осуществить   погребение   умершего,

(нужное подчеркнуть)

прошу выдать тело ______________________________________________________,

                                (Ф.И.О. умершего полностью)

умершего на дому/в медицинской организации: _____________________________

        (нужное подчеркнуть)                  (наименование медицинской

                                                    организации)

без проведения патологоанатомического вскрытия по следующим мотивам:

(нужное подчеркнуть):

     - по религиозным мотивам;

     - в соответствии с волеизъявлением   умершего   о   несогласии  быть

подвергнутым патологоанатомическому вскрытию, выраженным при жизни.

     Я    осознаю,   что  если  у  кого-либо  из  членов  семьи,  близких

родственников,  законных  представителей  умершего впоследствии возникнут

сомнения  в  качестве  оказания медицинской помощи умершему, разрешить их

будет        невозможно     в    связи    с    отсутствием    результатов

патологоанатомического  вскрытия.  Претензий  к медицинским организациям,

оказывавшим медицинскую помощь умершему, не имею.

Подпись близкого родственника,

законного, представителя, лица,

взявшего на себя обязанность

осуществить погребение умершего  ________________________________________

Ф.И.О., должность медицинского работника ________________________________

Подпись медицинского работника __________________________________________

Дата _________________________