Приложение N 3. Заявление о переселении из изымаемого жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых помещений
в связи с переселением их из ветхого
жилищного фонда и зон застройки (сноса)"

                                            Главе города Нижний Тагил

                                            _____________________________

                                            от _________________________

                                            проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                                   (адрес регистрации)

                                            контактный телефон:__________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу переселить меня (нас), _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                               собственника (ов))

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество собственника (ов))

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество собственника (ов))

из изымаемого жилого помещения по адресу: ______________________________,

с заключением соглашения о переходе  права   собственности на   изымаемое

жилое помещение и уплату выкупной цены изымаемого жилого помещения:

в связи с тем, что ______________________________________________________

                                        (указать причины)

"____" ______________ _______ г.          _______________________________

                                                   (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(N п/п, наименование документа, N документа, дата выдачи)