Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала

Форма

__________________________________________________________________________ (наименование управления социальной политики) ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА __________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество) 1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат) серия _____________________________ N ______________________________________ 2. Статус ____________________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) 3. Дата рождения _____________________________________________________ (число, месяц, год) 4. Место рождения ____________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________ (наименование, номер и серия документа, __________________________________________________________________________ кем и когда выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________________. 6. Адрес места жительства _____________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, __________________________________________________________________________ фактического проживания) 7. Сведения о законном представителе ___________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 8. Дата рождения _____________________________________________________ (число, месяц, год) 9. Место рождения ____________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________________ 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________________. В случае если законным представителем либо доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица __________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала __________________________________________________________________________ (указать направление использования средств (части средств) областного __________________________________________________________________________ материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Свердловской области от 20 октября 2011 г. N 86-ОЗ __________________________________________________________________________. "Об областном материнском (семейном) капитале" (в том числе размер) __________________________________________________________________________ (реквизиты) Настоящим заявлением подтверждаю: родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное) умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей), ____________________________________________ __________________________________________________________________________ (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, _______________________ __________________________________________________________________________ (не принималось, принималось - указать нужное) решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на областной материнский (семейный) капитал, ____________________________________ __________________________________________________________________________ (не принималось, принималось - указать нужное) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а) __________________________________________________________________________ (подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ 10. _______________________________________________________________________
______________________________ (дата)	__________________________________ (подпись заявителя)
______________________________ (подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________ приняты и зарегистрированы под номером ______________________________________ (регистрационный номер заявления)
______________________________ (дата)	__________________________________ (подпись специалиста)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гражданки(ина) ___________________________________ приняты и зарегистрированы под номером ______________________________________ (регистрационный номер заявления)
______________________________ (дата)	__________________________________ (подпись специалиста)