Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала

Форма

__________________________________________________________________________ (наименование управления социальной политики) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА __________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество) 1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат) серия _________________________ N __________________________________________ 2. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________ (наименование, номер и серия __________________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 3. Адрес места жительства _____________________________________________ (почтовый адрес места жительства, __________________________________________________________________________ пребывания, фактического проживания) 4. Сведения о законном представителе ___________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, __________________________________________________________________________ кем и когда выдан, дата выдачи) 6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, __________________________________________________________________________ кем и когда выдан, дата выдачи) Прошу ранее поданное мной заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала от __________________________________________________________________________, зарегистрированное под номером ________________________________, аннулировать.
______________________________ (дата)	__________________________________ (подпись заявителя)
______________________________ (подпись специалиста)
Заявление гражданки(ина) ______________________________________________ принято и зарегистрировано под номером _______________________________________
______________________________ (дата приема заявления)	__________________________________ (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление гражданки(ина) ______________________________________________ принято и зарегистрировано под номером _______________________________________ (регистрационный номер заявления)
______________________________ (дата приема заявления)	__________________________________ (подпись специалиста)