Приложение N 5. Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения

Приложение N 5
к постановлению Главы
городского округа Краснотурьинск
от 22 февраля 2013 г. N 7
"О соблюдении лицами,
поступающими на работу
на должность руководителя
муниципального учреждения,
и руководителями муниципальных учреждений
части четвертой статьи 275 Трудового кодекса
Российской Федерации"

Форма

В _________________________________________________________________________ (наименование муниципального органа городского округа Краснотурьинск) СПРАВКА о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения<1> Я, __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) проживающий по адресу: _____________________________________________________ (адрес места жительства) __________________________________________________________________________, сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20 _ г. по 31 декабря 20 _ г. моей (моего) (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) __________________________________________________________________________, (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату). <1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя государственного (муниципального) учреждения который представляет сведения. Раздел 1. Сведения о доходах<1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода<2> (рублей)
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период. <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки<2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения. <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др. 2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности<1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения. Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета<1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (рублей)<2>
1
2
3
4
5

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета. <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации<1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал<2> (рублей)	Доля участия<3>	Основание участия<4>
1
2
3
4
5

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.). <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги<1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость<2> (рублей)
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей), __________________________________________________________________________ <1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях". <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании<1>

N п/п	Вид имущества<2>	Вид и сроки пользования<3>	Основание пользования<4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1
2
3

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату. <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.). <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования. <4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства<1>

N п/п	Содержание обязательства<2>	Кредитор (должник)<3>	Основание возникновения<4>	Сумма обязательства<5> (рублей)	Условия обязательства<6>
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. " __ " ______________ 20 __ г. ________________________________________________ (подпись руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения) __________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку) <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей. <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.). <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. <4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.