Приложение N 3. Форма запроса об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (для собственников или иных законных владельцев недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                            Форма запроса

         об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию

              рекламной конструкции (для собственников

          или иных законных владельцев недвижимого имущества,

             к которому присоединена рекламная конструкция)

                                ЗАПРОС

               о предоставлении муниципальной услуги

              по аннулированию разрешения на установку

                 и эксплуатацию рекламной конструкции

Наименование организации или фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица
Юридический адрес*
Фактический адрес*
Почтовый адрес
Паспортные данные заявителя - физического лица
Номера контактных телефонов
Адрес электронной почты

     Прошу  аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции, установленной по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес и место установки рекламной конструкции)

выданное  на основании  договора  на  установку  и эксплуатацию рекламной

конструкции _____________________________________________, заключенного с

                 (реквизиты договора: дата, номер)

_________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, наименование, реквизиты юридического лица

_________________________________________________________________________

         или фамилия, имя. отчество и реквизиты документов

                    индивидуального предпринимателя)

в связи с расторжением указанного договора.

     Уведомление  об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию

рекламной  конструкции  (письмо  об отказе в предоставлении муниципальной

услуги)  прошу  направить  по  почте или вручить на личном приеме (нужное

подчеркнуть).

_________________________ ____________ __________________________________

(наименование должности)*   (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                                      ___________________

                                                            (дата)

_____________

     * При подаче запроса от имени юридического лица.