Приложение N 2. Рекомендации по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями и ВИЧ-инфицированными детьми

Приложение N 2

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 30 июня 2008 г. N 1011-п

Рекомендации
по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными
ВИЧ-инфицированными матерями и ВИЧ-инфицированными детьми

(Подготовлены на основе руководства для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом "Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией", г. Москва, 2006 г.)

I. Особенности наблюдения и ведения детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными матерями.

1. Регистрация в соответствии с МКБ-10.

- код R75 "Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)" выставляется, если ребенок обследован на ВИЧ лабораторными методами (как правило, ИФА ВИЧ в роддоме).

- код Z20.6 "Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека" выставляется, если ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами.

В обоих случаях устанавливается диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

2. Оценка повышенного риска инфицирования ребенка.

1) высокая вирусная нагрузка у женщины.

- инфицировании женщины во время беременности и менее чем за 6 месяцев до беременности;

- иммуносупрессии у женщины (СД4 клетки менее 500 кл в мкл, особенно - менее 200 кл в мкл).

2) патология плаценты (фетоплацентарная недостаточность, хорионамнионит, плацентит), инвазивные процедуры во время беременности, хроническая гипоксия плода.

3) наркомания во время беременности.

4) повторная беременность.

5) роды ранее 32 недель беременности (риск увеличивается в 4 раза).

6) безводный период более 4 часов (увеличение риска на 2% каждый час).

7) в родах: разрывы, эпизиотомия, кровотечение, использование электродов, язвенные формы венерических заболеваний, кольпит.

8) первый ребенок в паре близнецов.

9) отсутствие профилактического лечения.

10) грудное вскармливание.

Чем больше факторов имеется у ребенка, тем больше риск передачи ВИЧ.

Снижают риск инфицирования ребенка:

1) профилактическая антиретровирусная терапия, которая включает 3 этапа: профлечение во время беременности, во время родов и ребенку после рождения. Чем больше этапов профилактического лечения выполнено, тем выше его эффективность. Профилактическое лечение с применением 3 препаратов во время беременности снижает риск передачи ВИЧ до 2-3%.

2) плановое кесарево сечение без дородового отхождения околоплодных вод снижает риск заражения в 2 раза.

3) искусственное вскармливание с рождения.

3. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции ребенку.

- химиопрофилактика начинается с первых часов жизни ребенка, но не позже 72 часов после родов или последнего прикладывания к груди - для проведения химиопрофилактики назначаются: невирапин (суспензия, торговое название - вирамун) из расчета 2 мг (0,2 мл)/кг трехкратно через 24 часа и/или азидотимидин (раствор, торговое название - ретровир) из расчета 2 мг (0,2 мл)/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Если ребенок не может глотать, препарат вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов.

- оптимально сочетание двух препаратов.

- если ребенку назначен ретровир на 6 недель, профилактическое лечение продолжается после выписки из родильного дома (препарат мать получает на руки в родильном доме или центре СПИД).

- не допускаются пропуски в приеме препарата.

- перерасчет дозы производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более.

- после завершения курса ретровира рекомендуется контроль уровня гемоглобина крови.

4. Диспансеризация в поликлинике.

в поликлинике по месту жительства осуществляется с учетом стандарта наблюдения ребенка до года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.05.05 г. N 375 "Об утверждении стандарта передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку" (таблица N 1)

Таблица N 1

Вид обследования	Сроки обследования
физикальное обследование, антропометрия, оценка физического, психомоторного развития	В периоде новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета
Осмотр невролога, ЛОР, дерматолога	В 1 месяц, далее - каждые 6 месяцев до снятия с учета
Осмотр окулиста, хирурга, ортопеда	В 1 месяц, в 1 год
Осмотр стоматолога	В 9 месяцев
Осмотр иммунолога	При составлении календаря прививок и вакцинации
Реакция Манту	1 раз в 6 месяцев
OAK с тромбоцитами	1 раз в 3 месяца

5. Вакцинация ребенка.

- вакцинация проводится с максимальным приближением к национальному календарю прививок (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2007 N 673 "О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. N 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям":

- при отсутствии общих для БЦЖ противопоказаний, ребенок прививается БЦЖ-м в роддоме. Если ребенок не привит в первые дни жизни, решение вопроса о вакцинации осуществляется в возрасте 6 месяцев после клинико-лабораторного обследования в центре СПИД.

- производится замена ОПВ на Имовакс-полио, либо Тетракокк, в том числе совместно проживающим детям. Ревакцинация у детей, снятых с учета по контакту, также рекомендуется инактивированной вакциной для исключения риска вакцинассоциированного полиомиелита у взрослых иммуноскомпрометированных членов семьи.

- инактивированные вакцины (АКДС, против вирусного гепатита В, против вирусного гепатита А, против гриппа, против клещевого энцефалита и др.) вводятся в соответствии с общим календарем прививок. Вакцинация против вирусного гепатита В рекомендуется по схеме 0 мес. - 1 мес. - 2 мес. - 12 мес.

- вакцинация против кори, паротита, краснухи проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков иммунодефицита.

6. Профилактика пневмоцистной пневмонии.

пневмоцистная пневмония (ПЦП) самое частое и одно из самых опасных СПИД-индикаторных заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей. Поэтому все дети, подвергшиеся риску заражения ВИЧ, должны получать медикаментозную профилактику ПЦП. Проведение профилактики осуществляется в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица N 2)

Таблица N 2

Возраст, диагноз	Профилактика ПЦП
с рождения до 6 недель, контакт по ВИЧ-инфекции	не проводится
6 недель - 4 месяца, контакт по ВИЧ-инфекции	проводится
4-12 месяцев, менее 2 отрицательных ПЦР ВИЧ	проводится
старше 4 месяцев, 2 и более отрицательные ПЦР ВИЧ	не проводится

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначается триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) 150/750 мг/м2/сут за 2 приема перорально 3 последовательных дня в неделю. При непереносимости бисептола назначается дапсон 2 мг/кг (не более 100 мг) перорально ежедневно.

7. Диспансеризация в центре СПИД.

Диспансерное наблюдение в центре осуществляется до снятия диагноза "ВИЧ-инфекция" у ребенка; в случае подтверждения диагноза - пожизненно.

Первичный осмотр, обследование в центре ВИЧ/СПИД проводятся в возрасте 1-2 месяцев. Повторный осмотр, обследование при отсутствии признаков инфицирования в 1-2 месяца проводится в возрасте 5-6 месяцев, затем в 9, 12, (15) и 18 месяцев для окончательного исключения диагноза ВИЧ-инфекция.

Ранние признаки инфицирования ВИЧ:

- лимфоаденопатия (более чем в 2 группах, более 0,5 см, более 1 месяца)

- гепатоспленомегалия

- задержка роста и развития

- персистирующий оральный кандидоз

- хроническая диарея

- рецидивирующие бактериальные инфекции (отиты, синуситы, пневмония, менингит)

- лабораторно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперглобулинемия.

Большое значение имеет сочетание и персистирование этих признаков.

Наиболее частая клиника ВИЧ:

- длительная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.

- задержка физического, психомоторного развития, нарастание гипотрофии.

- энцефалопатия.

- рецидивирующий кандидоз кожи и слизистых.

- рецидивирующие респираторные инфекции, отиты, синуситы.

- ЦМВ-инфекция с поражением ЦНС, легких, печени, кишечника, слюнных желез, сетчатки.

- рецидивирующий, герпес кожи и слизистых, опоясывающий герпес, повторная ветряная оспа.

- миокардиопатия.

- торпидное течение анемии, нарастающая тромбоцитопения.

- торпидное течение дерматита.

- лимфоидная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония.

- туберкулез

Интерпретация лабораторных анализов.

- обследование крови ребенка на наличие ДНК ВИЧ применяется для ранней диагностики ВИЧ-инфекции и проводится в возрасте 1-2 и 5-6 месяцев.

- достоверность отрицательного результата в первые 48 часов жизни - 38%, в 1 месяц - 93%, в 5-6 месяцев - 99,9%.

- обнаружение провирусной ДНК ВИЧ в редких случаях может быть ложноположительным, поэтому при получении положительного результата проводится обследование крови на наличие РНК ВИЧ для подтверждения диагноза и оценки риска прогрессирования инфекции.

- иммуно-ферментный анализ (ИФА) ВИЧ при рождении положительный у всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, за исключением детей, родившихся в период серонегативного окна у матери (материнские антитела).

- наличие антител к ВИЧ в крови ребенка контролируется в периоде новорожденности (с целью проведения эпидемиологического надзора), затем в 9, 12 и 18 месяцев. Если в возрасте 12 месяцев не произошла серонегативация, ИФА ВИЧ дополнительно проводится в возрасте 15 месяцев. В случае отсутствия заражения ребенка серонегативация происходит к 12-18 месяцам (к 9 месяцам - 10-20%, в 12 месяцам - 70%, к 15 месяцам - 95%, к 18 месяцам - 99,9% неинфицированных детей).

- описаны случаи серонегативного окна у ВИЧ-инфицированных детей на первом году жизни (между исчезновением материнских и появлением собственных).

- положительный результат ИФА ВИЧ до достижения 15 месяцев не требует подтверждения в иммуноблоте. ИФА ВИЧ основной анализ для снятия с учета по контакту.

- белковые фракции исследуются в возрасте 6, 12 и 18 месяцев. Гиперглобулинемия - косвенный признак инфицирования ребенка. Гипоглобулинемия - состояние, при котором собственные антитела к ВИЧ у ребенка могут начать синтезироваться в возрасте старше 18 месяцев - иммунный статус: в первую очередь при инфицировании ребенка характерно нарастание Ig всех классов (G, M, А), ЦИК, СД8, после снижение СД4.

8. Подтверждение и исключение диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью:

подтверждается

- при наличии СПИД-индикаторных заболеваний

или

- 2 положительных результатов ПЦР ВИЧ из разных проб крови в возрасте менее 18 месяцев

или

- 2 положительных результатов ИФА ВИЧ с подтверждением в иммуноблоте в возрасте старше 18 месяцев.

Диагноз ВИЧ-инфекция исключается при одновременном наличии 3 условий:

- повторного отсутствия антител к ВИЧ в возрасте 18 месяцев и более (минимальный интервал - 1 месяц)

- отсутствие клиники

- отсутствие гипогаммаглобулинемии, в случае обнаружения гипогаммаглобулинемии наблюдение за ребенком продляется.

Если ребенок вскармливался грудным молоком, решение вопроса о снятии с учета принимается по тем же критериям не ранее 12 месяцев после последнего прикладывания ребенка к груди.

II. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми

После подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция" ребенок регистрируется в соответствии с МКБ-10 кодом В 20, диспансеризация ребенка и клинико-лабораторный контроль в центре СПИД проводится 1 раз в 3 месяца.

1. Российская классификация ВИЧ-инфекции (2006 г.)

1) Стадия инкубации.

2) Острая ВИЧ-инфекция:

- 2А - острая инфекция бессимптомная

- 2Б - острая инфекция с вторичными инфекциями

- 2В - острая инфекция с оппортунист. инфекциями

3) Субклиническая стадия.

4) Стадия вторичных заболеваний:

- 4А - потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы

- 4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши.

- 4В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

5) Терминальная стадия.

2. Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей проводится:

- БЦЖ и/или БЦЖ-м - при отсутствии иммунодефицита после обязательной консультации в Центре СПИДа или филиале;

- оральной (живой) полиовакциной (ОПВ) - либо заменяется на Имовакс-полио или Тетракок, в т.ч. и другим совместно проживающим детям;

- вакцинация против кори, паротита, краснухи - при отсутствии иммуносупрессии непосредственно перед вакцинацией, через 6 месяцев после вакцинации осуществляется оценка уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса;

- инактивированной вакциной по календарю;

- дополнительная вакцинация против гемофильной, пневмококковой

инфекций, гриппа;

- реакция Манту 2 раза в год вне зависимости от прививочного анамнеза.

Во всех случаях после вакцинации рекомендуется обследование на титр антител к прививаемым инфекциям с введением дополнительных доз вакцины при обнаружении недостаточного уровня антител.

Диспансеризация по месту жительства ребенку, не находящемуся на антиретровирусной терапии (АРВТ) проводятся:

- OAK развернутый, с тромбоцитами - 1 раз в 3 месяца (при отсутствии возможности обследования в центре СПИД);

- УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ОАМ - 2 раза в год;

- консультация невропатолога, ЛОР, окулиста, гинеколога, стоматолога - 1-2 раза в год;

- рентгенография грудной клетки 1 раз в 12 месяцев и по показаниям.

ребенку, получающему АРВТ, проводятся: OAK развернутый, с тромбоцитами, биохимический анализ крови (печеночные пробы для выявления синдромов цитолиза, холестаза, липидный спектр, уровень глюкозы) - 1 раз в 3 месяца (при отсутствии возможности обследования в центре СПИД);

- УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ОАМ - 2 раза в год;

- консультация невропатолога. ЛОР, окулиста, гинеколога - 1 раз в 12 недель;

- консультация стоматолога - 2 раза в год;

- рентгенография грудной клетки 1 раз в 12 месяцев и по показаниям.

4. Диспансеризация в центре СПИД 1 раз в 3 месяца: осуществляются:

- осмотр с оценкой развития, регистрацией вторичных заболеваний;

- общий анализ крови развернутый, с тромбоцитами;

- биохимический анализ крови (печеночные пробы для выявления синдромов цитолиза, холестаза, липидный спектр, уровень глюкозы);

- иммунный статус ( мониторинг СД 4), таблица N 3

Таблица N 3

Иммунологические	До 12 мес.		1-5 лет		С 6 лет и взросл.
категории	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Норма	>1500	>25	>1000	>25	>500	>25
Умеренная иммуносупрессия (иммунная категория 2)	750-1499	15-24	500-999	15-24	200-499	15-24
Тяжелая иммуносупрессия (иммунная категория 3)	<750	<15	<500	<15	<200	<15

- мониторинг полимеразной цепной реакции (ПЦ-рнк) на ВИЧ или вирусную нагрузку:

В раннем возрасте часто регистрируется очень высокая нагрузка, при благоприятном течении инфекции она снижается без лечения на 0,6 Ig в год.

Персистенция высоких уровней ВН - маркер быстрого прогрессирования инфекции.

Высокой вирусной нагрузкой у детей младше до 30 месяцев считают уровень более 100 000 c/ml, у детей старше 30 месяцев - более 30000 c/ml.

5. Профилактика пневмоцистной пневмонии:

- после подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка (предварительно или окончательно) профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии продолжается в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица N 4)

Таблица N 4

Возраст, количество СД4	Профилактика ПЦП
С рождения до 12 месяцев, независимо от СД4	Проводится
1-5 лет	Проводится, если СД4 менее 0,5 10*9/л или менее 15%
6 лет и старше	Проводится, если СД4 менее 0,2 10*9/л или менее 15%

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначается триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) 150/750 мг/м2/сут за 2 приема перорально 3 последовательных дня в неделю. При непереносимости бисептола назначается дапсон 2 мг/кг (не более 100 мг) перорально ежедневно.

6. Антиретровирусная терапия.

Антиретровирусная терапия позволяет снизить вирусную нагрузку ниже порога определения, восстановить количество СД4 клеток и перевести течение ВИЧ-инфекции из прогрессирующего в хроническое.

Для достижения стойкого эффекта назначается высокоактивная терапия (минимум 3 препарата) и с момента назначения лечение продолжается постоянно.

Антиретровирусная терапия эффективна только при строгом соблюдении режима приема препаратов:

пропуск 1 дозы в неделю - эффект в 83%;

пропуск 2 доз в неделю - эффект в 64%;

пропуск 3-4 доз в неделю - эффект в 25%;

пропуск более 4 доз в неделю - эффект в 4%.

Показания для начала АРВТ:

- клинические проявления ВИЧ-инфекции - стадии 2Б-В, 4А-В, 5 - независимо от возраста и вирусной нагрузки;

- при умеренно выраженных симптомах (стадии 3 и 4А) лечение рекомендуется при иммуносупрессии (категории 2 и 3) и/или вирусной нагрузке выше 100000 c/ml;

- иммуносупрессия (категории 2 и 3), а также быстрое снижение уровня СД4 (на 30% за 3-6 месяцев);

значительное нарастание вирусной нагрузки или длительно высокие уровни РНК ВИЧ.

Окончательное решение о начале антиретровирусной терапии принимает инфекционная комиссия центра СПИД на основании клинических, лабораторных данных, а также на основании социальной обстановки в семье.

7. Социальные льготы у ВИЧ-инфицированных детей:

- ВИЧ-инфицированные дети до достижения 18 лет приравниваются по правам к детям-инвалидам;

- при наличии клинико-лабораторного прогрессирования инфекции, стойкого нарушения здоровья оформляется инвалидность через комиссию МСЭ; при отсутствии прогрессирования инфекции ребенку оформляется социальное пособие (на основании справки КЭК, выданной в центре СПИД).

III. Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию
(приказ МЗ СО N 862-п от 18.09.2007)

- лихорадка более 1 месяца

- увеличение лимфоузлов 2 и более групп свыше 1 мес.

- диарея более 1 месяца

- необъяснимая потеря массы на 10% и более

- затяжная и рецидивирующая пневмония (более 2 раз в год) или не поддающаяся обычной терапии

- затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис

- рецидивирующая пиодермия

- подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц

- волосистая лейкоплакия языка

- больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

саркома Капоши;

лимфома;

Т-клеточный лейкоз;

легочный и внелегочный туберкулез;

заболевание, обусловленное ЦМВ;

генерализованные или хронические формы инфекции, обусловленной ВПГ;

рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет;

инфекционный мононуклеоз (при постановке диагноза, через 3 и 6 мес);

пневмоцистная пневмония;

токсоплазмоз ЦНС;

внелегочный криптококкоз;

криптоспорадиоз;

изоспороз;

гистоплазпоз;

стронгилоидоз;

кандидоз пищевода, бронхов, трахеи;

глубокие микозы;

атипичный микобактериоз;

прогрессирующая мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия;

анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения неясного генеза;

стойкие иммунодефицитные состояния неясного генеза;

серозный менингит и менингоэнцефалит неясной этиологии с затяжным или рецидивирующем течением (при выявлении и через 3 месяца).