Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Главы городского округа Сухой Лог Свердловской области от 26 января 2017 г. N 98-ПГ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное
учреждение"
(с изменениями от 26 января 2017 г.)

                                           Директору ____________________

                                                       наименование МОУ

                                           ______________________________

                                                 Ф.И.О. директора

Решение директора М __ ОУ

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ _________________           подпись

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                            (наименование МОУ)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     1. Дата рождения: "__" __________________ 20 __ г.

     2. Место рождения: _________________________________________________

     3. Паспорт: серия ___________ N ___________________,

выдан _______________________________________ "__" _____________ 20 __ г.

     4. Адрес регистрации: _____________________________________________.

     5. Адрес проживания: ______________________________________________.

     6. Из какого класса  какого образовательного  учреждения переводится

гражданин (при поступлении во 2 - 11 классы):

________________________________________________________________________.

     7. Контактный телефон _____________________________________________.

     8. E-mail: ________________________________________________________.

     Дата подачи заявления: "__" _________ 20 __ г.

_______________________________ __________________________

      (Ф.И.О. заявителя)            (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие М __ ОУ _______ на обработку моих

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующего

законодательства.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании    в    Российской    Федерации"    с   уставом  организации,

осуществляющей    образовательную    деятельность,    с    лицензией   на

осуществление    образовательной    деятельности,   со  свидетельством  о

государственной  аккредитации,  с  образовательными программами и другими

документами,       регламентирующими    организацию    и    осуществление

образовательной  деятельности,  права  и  обязанности  обучающихся  (ч. 2

ст. 55 Федерального закона N 273-ФЗ), ознакомлен (а).

_______________________________ __________________________

      (Ф.И.О. заявителя)            (подпись заявителя)