Приложение

Приложение
к приказу
начальника
Управления образования
от 17 декабря 2014 г. N 248

"Приложение N 2
к Регламенту
предоставления услуги
"Зачисление детей в муниципальные
общеобразовательные учреждения
города Каменска-Уральского"

          Примерная форма заявления о зачислении ребенка в МОУ

                                       Директору ________________________

                                                    наименование ООУ

                                       __________________________________

                                               ФИО директора ООУ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в класс ____________________________________________

                                          (наименование ООУ)

ребенка _________________________________________________________________

                              (ФИО ребенка)

1. Дата рождения ребенка: "___" ______________ 20___ г.

2. Место рождения ребенка: _____________________________________________;

3. Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _____________,выдано

"__" ______________ 20__ г.;

4. Адрес регистрации ребенка: __________________________________________;

5. Адрес проживания ребенка: ___________________________________________;

6. Из какого образовательного  учреждения прибыл ребенок (при поступлении

в МОУ): ________________________________________________________________;

Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка:

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Вид документа, подтверждающего личность ______________________________

Серия _____ N ________ кем и когда выдан ________________________________

3. Контактный телефон __________________________________________________;

4. E-mail: ______________________________________________________________

Дата подачи заявления: "__" ___________ 20__ г.

___________________ ______________________________

(подпись заявителя)         (ФИО заявителя)

С уставом,  лицензией  на  право  ведения  образовательной  деятельности,

свидетельством        о     государственной    аккредитации,    основными

образовательными   программами,  правилами   поведения,  режимом   работы

учреждения, _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (другие документы, регламентирующие образовательную деятельность)

_________________________________________________________________________

ознакомлен(а) ___________________________________________________________

                                   (подпись)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Дата подачи заявления: "__" ___________ 20__ г.

___________________ ______________________________

(подпись заявителя)         (ФИО заявителя)

Оборотная сторона

                                СОГЛАСИЕ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕСРОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность ____________ серия ______ N ___________

выдан ___________________________________________________________________

           (наименование органа выдавшего документ, од подразделения)

"___" ___________________ г., проживающий (ая) по адресу: почтовый индекс

         (дата выдачи)

________,город ___________________, улица ____________________, дом ____,

кв. ____, телефон __________________, даю согласие на смешанную обработку

____________________________________________.

         наименование учреждения

расположенным    по    адресу:     Россия,      Свердловская     область,

г. Каменск-Уральский, ул. (пр., пер.) __________________, д. ___________,

персональных данных (сбор, систематизация, накопление,

хранение,   уточнение     (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством

РФ), передача (без трансграничной передачи), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных) моих и моего ребенка ___________________

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О., дата рождения (заполняется при зачислении ребенка)

(далее-ребенок)

по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права

на получения общего образования следующих персональных данных:

1) Фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения ребенка (если зачисляется ребенок);

3) адрес места жительства;

4) серия,  номер  и дата выдачи  паспорта, наименование выдавшего паспорт

органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5) место работы, должность;

6) состояние здоровья заявителя  (если зачисляется заявитель) или ребенка

(если зачисляется ребенок);

7) контактная информация  (номер  домашнего и (или)  мобильного телефона,

e-mail);

8) документы, подтверждающие наличие права на льготное зачисление.

Срок действия  моего   согласия  считать  с  момента  подписания  данного

заявления и до отчисления из ______________________________ (если принято

                               (наименование учреждения)

решение о зачислении), до принятия решения ______________________________

                                             (наименование учреждения)

об отказе в зачислении в (нужное подчеркнуть)

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     Подтверждаю,  что  с  положениями  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  ознакомлен(а), права и обязанности в

области  защиты   персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,  я

уведомлен(а), что _________________ (наименование учреждения) имеет право

раскрывать  третьим  лицам  и  распространять персональные  данные  мои и

моего  ребенка  без  моего   согласия  только   в случаях,  установленных

федеральным законом.

"___" _______________ 20__ г. _________/____________________________

                              (подпись)   (расшифровка подписи)

Согласие принял

_________/_____________________/____________________/

(подпись)          (Ф.И.О.)         (должность)

"__" __________ 20__ г.".