Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
городского округа Первоуральск
от 11 декабря 2014 г. N 3254

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению и выдаче разрешения
на установку рекламной конструкции

                                       В Комитет по управлению имуществом

                                          Администрации городского округа

                                                             Первоуральск

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ

                         РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

               1. ДАННЫЕ О РЕКЛАМОРАСПРОСТРАНИТЕЛЕ *

1.1.	полное наименование рекламораспространителя
1.2.	юридический адрес рекламораспространителя
1.3.	почтовый адрес рекламораспространителя
1.4.	руководитель, Ф.И.О.
1.5.	ИНН
1.6.	телефон / факс / эл. почта
1.7.	банковские реквизиты

                     2. ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

2.1.	наименование заявителя
2.2.	контактное лицо, Ф.И.О.
2.3.	телефон / факс / эл. почта
2.4.	доверенность заявителя

              3. ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

3.1.	адрес размещения рекламной конструкции
3.2.	наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты
3.3.	наименование имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его описание, кадастровый номер
3.4.	особенности размещения рекламной конструкции
3.5.	вид рекламной конструкции		наличие подсветки
3.6.	характеристика рекламной конструкции, содержание	коммерческая
		социальная
		постоянная
		сменная
3.7.	размеры рекламной конструкции, м		количество сторон
3.8.	площадь информационного поля, кв. м		прописью
3.9.	предполагаемый срок размещения

     *  -  Данные  о  государственной регистрации юридического лица или о

государственной  регистрации  физического лица в качестве индивидуального

предпринимателя    запрашиваются   в  федеральном  органе  исполнительной

власти,   осуществляющем  государственную  регистрацию  юридических  лиц,

физических  лиц в качестве индивидуальных предпринимателей и крестьянских

(фермерских)    хозяйств   в  порядке  межведомственного  информационного

взаимодействия.

     Дата, подпись руководителя, печать.