Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 18 декабря 2014 г. N 1166-ПП

Приложение
к Порядку
распоряжения средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
на оплату образовательных услуг и
осуществление иных связанных с
получением образования расходов

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

               (наименование управления социальной политики)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           ОБ ОТКАЗЕ В НАПРАВЛЕНИИ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ)

             ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА

_________________________________________________________________________

           (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),

                   имя, отчество (при наличии)

     1.  Сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал (его

дубликат) серия ________________ N ______________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                           (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                   документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес места жительства __________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                     пребывания, фактического проживания)

     4. Сведения о законном представителе _______________________________

                                           (заполняется в случае подачи

_________________________________________________________________________

заявления законным представителем) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                  фактического проживания, телефон)

     5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

     6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____

_________________________________________________________________________

              (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                       кем и когда выдан)

     Прошу  прекратить  перечисление  средств  (части средств) областного

материнского (семейного) капитала на ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается направление)

по ранее  поданному  мной  заявлению  о распоряжении  средствами  (частью

средств) областного материнского (семейного) капитала от ________________

N ____________,

_______________ __________________________________________

     (дата)                  (подпись заявителя)

____________________________________

       (подпись специалиста)

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

принято и зарегистрировано под номером _________________________________.

_______________ __________________________________________

     (дата)                 (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

принято и зарегистрировано под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

_______________________ _____________________________________

(дата приема заявления)          (подпись специалиста)