Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 26 декабря 2014 г. N 1760-п/534

              Протоколы экспертного ультразвукового исследования

                                   Название лечебного учреждения, телефон

                ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

                      В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ()

Дата исследования ___________________ N исследования ____________________

Ф.И.О. __________________________________ Возраст _______________________

Первый день последней менструации _________ Срок беременности нед. ______

Предполагаемая дата родов "__" ______________ 20__ г.

Вид исследования: трансабдоминальный/трансвагинальный

В полости матки визуализируется, не визуализируется _____________ плод(а)

Копчико-теменной размер плода ____ мм, соответствует/не соответствует

менструальному сроку беременности _______________________________________

БПР __________ мм, ОГ __________ мм, ОЖ ____________ мм, ДБ __________ мм

Частота сердечных сокращений плода ________________ ударов в минуту

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Кости свода черепа ______________________________________________________

Структура головного мозга: М-эхо _________________ IV желудочек _________

Сосудистые сплетения боковых желудочков _______ полушарил мозжечка ______

Позвоночник _____________________________________________________________

Четырехкамерный срез сердца _____________________________________________

Желудок ___________________ Передняя брюшная стенка _____________________

Почки ________________________ Мочевой пузырь (режим ЦДК) _______________

Расширение прямой кишки: нет/есть _______________________________________

Конечности ______________________________________________________________

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ:

Толщина воротникового пространства ____________________________________ м

Кости носа: визуализируются / не визуализируются, длина ______________ мм

Кровоток в венозном протоке: PI _________________________________________

Желточный мешок: визуализируются/не визуализируются

Средний внутренний диаметр желточного мешка __________________________ мм

Преимущественная  локализация хориона: передняя / задняя / правая / левая

боковая стенки / дно матки / область внутреннего зева

Структура хориона: не изменена / изменена _______________________________

Особенности строения стенок и придатков матки ___________________________

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная / затруднена ___________________________

Особенности: ____________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________

Ультразвуковой контроль в ________________ нед, беременности

ФИО врача, подпись ______________________________________________________

                                   Название лечебного учреждения, телефон

   ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВО II ТРИМЕСТРЕ

                       БЕРЕМЕННОСТИ ()

Дата исследования ____________________ N исследования ___________________

Ф.И.О. ___________________________ Возраст ______________________________

Первый день последней менструации _______ Срок беременности ________ нед.

Имеется ____________ живой (живые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании

ФЕТОМЕТРИЯ:

Бипариетальный размер головы _______ мм   Окружность головы __________ мм

Лобно-затылочный размер ____________ мм   Окружность живота __________ мм

Длина бедренной кости: левой _______ мм   правой _____________________ мм

Длина плечевой кости: левой ________ мм   правой _____________________ мм

Размеры плода: соответствуют ______ нед.  Кости носа: ________________ мм

непропорциональны и                       Боковые желудочки мозга _______

не позволяют судить                       Большая цистерна ______________

о сроке беременности                      Мозжечок ______________________

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Лицевые структуры: профиль _________   Срезы через выходные тракты сердца

Глазницы ___________________________   Желудок __________________________

Носогубный треугольник _____________   Желчный пузырь ___________________

Позвоночник ________________________   Кишечник _________________________

Легкие _____________________________   Почки ____________________________

4-камерный срез сердца _____________   Мочевой пузырь ___________________

Срез через 3 сосуда ________________   Кости голени и предплечья ________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке ___________________

ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:

Плацента  расположена  по передней  стенке, задней  стенке матки, большие

справа/слева, в дне, на ___ мм выше внутреннего зева, область внутреннего

зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена / увеличена до _______________ мм

Структура плаценты ______________________________________________________

Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие / маловодие

Индекс амниотической жидкости ________________________________________ см

Пуповина имеет ___________________________________________________ сосуда

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: данных не обнаружено

Обнаружены: _____________________________________________________________

ШЕЙКА СТЕНКИ МАТКИ: особенности строения ________________________________

ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ _______________________________________________________

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная / затруднена ___________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность ______________ недели(ль)

Ф.И.О. врача, подпись ___________________________________________________