Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 25 декабря 2014 г. N 1191-ПП

Форма                                Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      от участника Программы по оказанию

                                     содействия добровольному переселению

                                          в Свердловскую область

                                        соотечественников, проживающих

                                        за рубежом, на 2013 - 2020 годы

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                     ____________________________________

                                            (контактный телефон)

                            Заявление

            о возмещении стоимости затрат на прохождение

   первичного медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции,

   туберкулеза, сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры,

                наркологического освидетельствования

     Прошу  Вас возместить мне стоимость затрат на прохождение первичного

медицинского  освидетельствования  на  наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза,

сифилиса,  шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического

освидетельствования мною и (или) членами моей семьи в размере ___________

                     (нужное подчеркнуть)

_____________________ (___________________________________) рублей.

    (числом)                          (прописью)

     Сведения об участнике Программы:

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Наименование документа, удостоверяющего личность: ______________,

серия ___________ N _______________ когда и кем выдан____________________

_________________________________________________________________________

     4. Свидетельство участника Государственной программы N _____________

когда и кем выдано ______________________________________________________

     5. Место жительства: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о членах семьи участника Программы:

     1.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

     1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

     1.3. Наименование документы, удостоверяющего личность _____________,

серия ________ N _____________ когда и кем выдан ________________________

_________________________________________________________________________

     1.4. Свидетельство участника Государственной программы N ___________

когда и кем выдано ______________________________________________________

     1.5. Место жительства: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

     2.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

     2.3. Наименование документы, удостоверяющего личность: ____________,

серия __________ N ______________ когда и кем выдан _____________________

_________________________________________________________________________

     2.4. Свидетельство участника Государственной программы N ___________

когда и кем выдано ______________________________________________________

     2.5. Место жительства: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

     3.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

     3.3. Наименование документа, удостоверяющего личность:_____________,

серия __________ N _________________ когда и кем выдан __________________

_________________________________________________________________________

     3.4. Свидетельство участника Государственной программы N ___________

когда и кем выдано ______________________________________________________

     3.5. Место жительства:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1)   копию  свидетельства  участника  Государственной  программы  по

оказанию  содействия  в  добровольном  переселении в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, - на __ листах;

     2)  копии  документов, удостоверяющих личность участника Программы и

членов  его  семьи,  указанных  в свидетельстве участника Государственной

программы, - на ___ листах;

     3)   копии  актов  медицинского  освидетельствования  на  отсутствие

заболеваний,    опасных    для   окружающих  (ВИЧ-инфекции,  туберкулеза,

сифилиса,  хламидийной  лимфогранулемы,  шанкройда,  лепры и наркомании),

участника Программы и (или) членов его семьи - на ___ листах;

     4)  договор  на  оказание  платных  медицинских  услуг по проведению

медицинского  освидетельствования  на  наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза,

сифилиса,  шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического

освидетельствования  участника  Программы  и  (или) членов его семьи - на

____ листах;

     5)  документы,  подтверждающие  оплату  участником Программы и (или)

членами    его    семьи    медицинского  освидетельствования  на  наличие

ВИЧ-инфекции,      туберкулеза,    сифилиса,    шанкройда,    хламидийной

лимфогранулемы,        лепры,     наркологического    освидетельствования

(контрольно-кассовый  чек,  квитанция  или  иной бланк строгой отчетности

(документ установленного образца), - на ____ листах;

     6) согласие на обработку персональных данных на ____ листах;

     7)  заявление  о  согласии  на  передачу персональных данных на ____

листах.

     Денежные  средства  в  качестве  возмещения  затрат  на  прохождение

первичного  медицинского  освидетельствования  прошу  перечислить на счет

участника  Программы,  открытый  в  банке или иной кредитной организации,

реквизиты

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  о  возмещении стоимости затрат на

прохождение  первичного  медицинского  освидетельствования  мною  и (или)

членами моей семьи прошу направить по следующему адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________ ____________________________

         (дата)                   (подпись)