Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 30 декабря 2014 г. N 1232-ПП

Форма                   СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ

_____________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из _____ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Примечание

за период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г. составила:

N строки	Вид полученного дохода	Сумма дохода (рублей)	Места получения доходов (наименование организаций и адреса)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе денежное довольствие
2	Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракта
5	Пенсии, все виды доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение
6	Стипендии
7	Выплаты по линии службы занятости
8	Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком
9	Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту
10	Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел и учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы
11	Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве
12	Другие социальные выплаты
13	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
14	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
15	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
16	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
17	Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования
18	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
19	Алименты, получаемые членами семьи
20	Проценты по банковским вкладам
21	Наследуемые и подаренные денежные средства
22	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за:
23	жилищно-коммунальные услуги
24	субсидии
25	электроэнергию
26	газ, топливо
27	телефон (установку телефона)
28	радио, антенну (установку)
29	проезд, в том числе междугородный
30	содержание детей в детском саду
31	питание детей в школе
32	использованную путевку на санаторно-курортное лечение
33	выделенные средства реабилитации инвалидов
34	другие виды льгот
Итого
Недвижимое имущество:		Транспортные средства:
земельный участок _______________ га земельные наделы для ведения фермерского (крестьянского) хозяйства ________ га жилые дома __________________ кв. м квартиры ____________________ кв. м дачи ________________________ кв. м гаражи ______________________ кв. м иное недвижимое имущество ________		автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, госномер) ______________________________________________ мототранспортные средства (марка, госномер) ______________________________________________ сельскохозяйственная техника (наименование, госномер) ______________________________________________ иные транспортные средства (наименование, госномер) ______________________________________________

С порядком учета доходов при расчете среднедушевого дохода ознакомлен(а),

все виды дохода указал(а).

"__" _____________ 20__ г. ________________ /_____________________/

                           (личная подпись) (расшифровка подписи)