Приложение 1. Расчетный лист

Приложение 1
к договору
на социальное обслуживание
N ________ от "__" _______ 20__ г.

                            Расчетный лист.

              Дата составления: "__" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество Заказчика)

                  Среднедушевой доход Заказчика

N п/п	Вид получаемого дохода	Сумма дохода (руб.)
Ф.И.О. Заказчика, членов семьи Заказчика
1	Виды доходов
2	Виды доходов
Итого доход Заказчика, члена семьи Заказчика
Итого доход
1	Среднемесячный доход Заказчика/семьи, руб.
2	Количество членов семьи
3	Ежемесячный среднедушевой доход Заказчика, руб.
4	Предельная величина среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг на дому и в полустационарной форме бесплатно, руб.
5	Право на бесплатное социальное обслуживание, установленное для отдельных категорий граждан в соответствии с Законом Свердловской области от 03 декабря 2014 года N 108-ОЗ "О социальном обслуживании граждан в Свердловской области" (да/нет)

	Условия оплаты	Нужное отметить
	Бесплатно в пределах гарантированного объема Услуг
	На условиях платы или частичной платы
	Предельная величина ежемесячной платы за предоставление гарантированного объема Услуг, руб.

     Гарантированный    объём   Услуг   (Услуги   в  пределах    объемов,

предусмотренных Индивидуальной программой и стандартами социальных услуг)

N п/п	Наименование услуги (Наименование детализированной услуги)	Единица измерения	Объем услуги	Тариф на услугу, руб.	Расчет на 1-й месяц обслуживания		Расчет на период обслуживания
					Кол-во раз	Сумма, руб.	Кол-во раз	Сумма, руб
Форма предоставления Услуг:
Вид Услуг:

     Дополнительные  услуги  (Услуги   сверх   объемов,   предусмотренных

Индивидуальной программой и стандартами социальных услуг)

N п/п	Наименование услуги (Наименование детализированной услуги)	Единица измерения	Объем услуги	Тариф на услугу, руб.	Расчет на 1-й месяц обслуживания		Расчет на период обслуживания
					Кол-во раз	Сумма, руб.	Кол-во раз	Сумма, руб.
Форма предоставления Услуг:
Вид Услуг: