Приложение N 1. Заявление медицинской организации на обеспечение гражданина в индивидуальном порядке

Приложение N 1
к Порядку
индивидуального обеспечения
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями и
специализированными продуктами
лечебного питания граждан, проживающих
в Свердловской области, имеющих
право на получение государственной
социальной помощи в виде
набора социальных услуг

                              Заявление

          медицинской организации на обеспечение гражданина

                      в индивидуальном порядке

     Персональные данные пациента

Дата рождения
Диагноз
СНИЛС
N страхового полиса
Код категории льготности
Наличие в региональном сегменте Федерального регистра лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг
Адрес пациента
Контактный телефон пациента
Медицинская организация/Код медицинской организации
Ф.И.О. и телефон ответственного лица в медицинской организации
Аптека, к которой прикреплен пациент

     Данные    по  расчету   потребности   в   лекарственном    препарате

(медицинском изделии, специализированном продукте лечебного питания)

Наименование ЛП (МИ, СПЛП)	МНН
	Торговое название
Форма выпуска ЛП (доза, количество в упаковке)
Доза	разовая
	суточная
	месячная
	курсовая
Количество упаковок на планируемый период времени
Период времени для обеспечения (квартал, полугодие, год)

     Обоснование   назначения  лекарственного   препарата   (медицинского

изделия, специализированного продукта лечебного питания)

     1. _________________________________________________________________

           ЛП (МИ, СПЛП) (МНН и торговое название, форма выпуска)

     2. Цель назначения (нужное подчеркнуть)

     2.1. Базисная терапия

     2.2. Профилактика осложнений

     2.3. Симптоматическая терапия ______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Ф.И.О. врача, назначившего ЛС, его специальность,  место  работы,

контактный телефон ______________________________________________________

     4. Ранее назначались:

Название ЛП (МИ, СПЛП)	Дата назначения	В чем проявлялась неэффективность	В чем проявлялась непереносимость

     Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________

     Ф.И.О. зав. поликлиникой ___________________________________________

     Дата и N решения ВК ________________________________________________

     Контактный телефон в МО ____________________________________________