Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку
индивидуального обеспечения
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями и
специализированными продуктами
лечебного питания граждан, проживающих
в Свердловской области, имеющих
право на получение государственной
социальной помощи в виде
набора социальных услуг

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства;

  серия, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения

      о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку  Министерством  здравоохранения  Свердловской области, (далее -

Оператор)  моих  персональных  данных, включающих фамилию, имя, отчество,

пол,    дату   рождения,  адрес  места  жительства,  контактный  телефон,

реквизиты  полиса  ОМС,  страховой номер индивидуального лицевого счета в

Пенсионном  фонде  России  (СНИЛС),  данные о состоянии моего здоровья, в

целях    обеспечения  жизненно  необходимыми  лекарственными  препаратами

(медицинскими    изделиями,    специализированными  продуктами  лечебного

питания),  не  вошедшими  в государственный заказ Свердловской области на

обеспечение    лекарственными    препаратами,  медицинскими  изделиями  и

специализированными  продуктами  лечебного  питания  по программе ОНЛП. В

процессе  оказания  мне  государственной  социальной помощи в виде набора

социальных  услуг  по  лекарственному  обеспечению  я  предоставляю право

медицинским  работникам  передавать  мои  персональные данные, содержащие

сведения,    составляющие   врачебную  тайну,  другим  должностным  лицам

Оператора.

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные

данные  посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в

списки    (реестры)    и  отчетные  формы,  предусмотренные  документами,

регламентирующими    предоставление    отчетных  данных  (документов)  по

оказанию  государственной  социальной  помощи  в  виде  набора социальных

услуг по лекарственному обеспечению.

     Оператор  имеет  право во исполнение своих обязательств по работе по

оказанию  государственной  социальной  помощи  в  виде  набора социальных

услуг  по  лекарственному  обеспечению  на обмен (прием и передачу) моими

персональными  данными с медицинской организацией и аптечной организацией

с  использованием  машинных  носителей или по каналам связи с соблюдением

мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного  доступа,  при

условии,  что  их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным

сохранять профессиональную тайну.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных    медицинских  документов  (медицинской  карты)  и  составляет

двадцать пять лет.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

    Настоящее согласие дано мной ___________________ 20___ г. и действует

бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

соглашения  на  обработку  персональных данных Оператор обязан прекратить

их  обработку  в  течение  периода  времени,  необходимого для завершения

взаиморасчетов  по оплате оказанной мне до этого социальной помощи в виде

набора социальных услуг по лекарственному обеспечению.

Контактный телефон ___________________ и почтовый адрес _________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________________________