Приложение N 2. Форма Территориальный регистр пациентов с отдельными заболеваниями, требующими применения дорогостоящих лекарственных препаратов

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 15 августа 2017 г. N 1380-п/363 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 23 января 2015 г. N 73-п/17
(с изменениями от 15 августа 2017 г.)

                            Форма

    Территориальный регистр пациентов с отдельными заболеваниями,

  требующими применения дорогостоящих лекарственных препаратов

На _____________ кв. _______ г.

N (признак) Регистра	N п/п	Данные пациента								Код диагноза по МКБ-10 (с расширением после точки)	Код КСГ	Наименование лекарственного средства (МНН**)	Доза лекарственного средства на случай, мг	Количество введений в текущем квартале	Согласованная дата первого введения в текущем квартале	МО, в котором будет проводиться лечение		Дата включения в регистр (формат: дд.мм.гггг)	Наличие льготы (инвалидность) (да/нет)
		СНИЛС	Документ, подтверждающий факт страхования по ОМС			Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения (формат: дд.мм.гггг)
			Тип*	Серия	Номер											код***	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

     Примечания: *1  -  старый   полис,  2  -  временное   свидетельство,

                 3 - полис нового образца

                 ** у ЛС Тобрамицин указывать ФВ (раствор/капсулы)

                 *** указывается код МО, представленный на сайте ТФОМС СО

                 http://www.tfoms.e-burg.ru/registers/registry-mo/ данные

                 Регистра  должны  быть  предоставлены  в ТФОМС в формате

                 файла .xlsx в бумажном и электронном виде

Дата составления регистра __________________

ФИО и подпись гл. специалиста МЗ СО _____________