Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Нижний Тагил"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ

                      РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Наименование заявителя __________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Юридический адрес заявителя, индекс, телефон ____________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Рас/счет __________________________________ в банке _____________________

БИК __________________________ Кор/счет _________________________________

ИНН ______________________, ОГРН _________________________, КПП _________

     СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ И ЭКСПЛУАТАЦИИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес рекламного места __________________________________________________

Вид рекламной конструкции _______________________________________________

Место размещения рекламной конструкции __________________________________

_________________________________________________________________________

(на фасаде здания, строения, сооружении, на земельном участке)

Общая площадь информационного поля, кв. м. ______________________________

Техническое исполнение рекламы __________________________________________

Владелец рекламного места _______________________________________________

Правовые основания владения рекламным местом ____________________________

Предполагаемый срок распространения рекламы _____________________________

Приложение: опись прилагаемых документов

     С  "Положением о размещении средств наружной рекламы в муниципальном

образовании  "Город  Нижний  Тагил"  ознакомлен.  Сведения,  указанные  в

настоящей заявке, правдивы и точны.

     ___________________                      _________________

     ___________________                          (подпись)

     (должность, Ф.И.О.)

     М.П.