Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"
(в редакции постановления Администрации
Новоуральского городского округа
от 30 января 2015 г. N 148-а)

                               Заявление

                      о зачислении ребенка в ООУ

                                   Директору ____________________________

                                   наименование ООУ

                                   ______________________________________

                                   ФИО директора ООУ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ____ класс общеобразовательного учреждения _______

                указать номер класса

___________________________________________________ моего ребенка _______

               указать наименование ООУ

_________________________________________________________________________

                            указать ФИО ребенка

     1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20 ____ г.

     2. Место рождения ребенка: ________________________________________;

     3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N __________,

выдано __________________________________________________________________

"______" _________________________ 20 ____ г.;

     4. Адрес регистрации ребенка: _____________________________________;

     5. Адрес проживания ребенка: ______________________________________;

     6. Из какого образовательного учреждения прибыл ребенок: ___________

_________________________________________________________________________

Получатели услуги:

Мать ребенка:

     1. ФИО ____________________________________________________________;

     2. Место работы ___________________________________________________;

     3. Должность ______________________________________________________;

     4. Контактный телефон _____________________________________________;

     5. E-mail: ________________________________________________________.

Отец ребенка:

     1. ФИО ____________________________________________________________;

     2. Место работы ___________________________________________________;

     3. Должность ______________________________________________________;

     4. Контактный телефон _____________________________________________;

     5. E-mail: ________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

     1. ФИО ____________________________________________________________;

     2. Место работы ___________________________________________________;

     3. Должность ______________________________________________________;

     4. Контактный телефон _____________________________________________;

     5. E-mail: ________________________________________________________.

     В отдельных случаях предоставляется информация   о лице, действующем

от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

     1. ФИО ____________________________________________________________;

     2. Контактный телефон _____________________________________________;

     3. E-mail: ________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20 ______ г.

_____________________________________         ___________________________

            ФИО заявителя                          подпись заявителя

     С    лицензией    на   осуществление  образовательной  деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации  учреждения,  уставом

учреждения ознакомлен (а)

_____________________________________         ___________________________

            ФИО заявителя                          подпись заявителя

     Разрешаю  использовать мои личные персональные данные (фамилия, имя,

отчество,  домашний  адрес,  место работы, номер телефона) и персональные

данные  (фамилия,  имя,  отчество,  домашний  адрес, дата рождения, место

жительства,    сведения    из    паспорта   (свидетельства  о  рождении),

медицинского    полиса,    свидетельства    государственного  пенсионного

страхования, номер телефона, образовательное учреждение, класс)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество ребенка (полностью)

для оформления документов на обучение в ООУ, для участия в   мероприятиях

(конкурсах, фестивалях, выставках)  различного   уровня   и   экскурсиях,

связанных с образовательным процессом и воспитательной работой,  а  также

использовать фотографии моего ребенка на сайте и стендах учреждения.

_____________________________________         ___________________________

            ФИО заявителя                          подпись заявителя

Резолюция:

Зачислить в ______ кл. с "_____" ______________ 20 ____ г.

_____________________________________         ___________________________

           (ФИО директора ООУ)                   подпись директора ООУ