Приложение N 2. Регламент взаимодействия медицинских организаций, ТФОМС Свердловской области и Министерства здравоохранения Свердловской области в рамках проведения эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых из средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области и
ТФОМС Свердловской области
от 6 февраля 2015 г. N 118-п/38

Регламент
взаимодействия медицинских организаций, ТФОМС Свердловской области и Министерства здравоохранения Свердловской области в рамках проведения эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых из средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области

С изменениями и дополнениями от:

30 декабря 2015 г.

Основные положения

1.1. Перечень сокращений, используемых в Регламенте:

Сокращение	Определение
НАС	Информационная аналитическая система ТФОМС
МО	Медицинская организация, участвующая в эксперименте по переводу видов медицинской помощи, финансируемых из средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области
МЭК	Медико-экономический контроль Реестра
Отчетный месяц	Месяц, в котором медицинской организацией оказана медицинская помощь, в том числе завершены ранее начатые случаи оказания помощи
Плательщик	Плательщик, в адрес которого выставлен счет за оказанную медицинскую помощь - СМО или ТФОМС
Эксперимент	Эксперимент по переводу видов медицинской помощи, финансируемых из средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области
Реестр	Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи
PC ЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области
ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области
Филиал	Межмуниципальный филиал ТФОМС
ФЛК	Форматно-логический контроль
ЦС ЕРЗ	Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц
VipNet	Деловая почта, обеспечивающая защиту персональных данных

1.2. Настоящий Регламент разработан в соответствии с:

распоряжением Правительства Свердловской области от 27.01.2015 N 53-рп "Об утверждении Плана мероприятий по проведению в 2015 году эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых из средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Свердловской области";

приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

Офертой (предложением) по осуществлению информационного взаимодействия Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 16.11.2009 N 182;

Порядком организации on-line доступа медицинских организаций к ИАС-4 (приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 23.07.2010 N 717-п/201).

1.3. В целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной МО, ТФОМС обеспечивает:

- ФЛК Реестра,

- автоматизированную обработку Реестра в целях идентификации застрахованного лица по PC ЕРЗ, ЦС ЕРЗ и определения Плательщика, ответственного за оплату счета.

Определение Плательщика осуществляется в два этапа:

- поиск в PC ЕРЗ на период лечения (по номеру комплекта - по всем документам, подтверждающим факт страхования). В случае, если на период лечения найдено несколько актуальных плательщиков, предпочтение отдается последнему. По случаям оказания медицинской помощи, по которым страховая принадлежность определена, присваивается код СМО для последующего формирования счетов. Случаи оказания медицинской помощи, по которым страховая принадлежность не определена, включаются в счет, выставляемый в адрес ТФОМС;

- при отсутствии данных в PC ЕРЗ поиск осуществляется в ЦС ЕРЗ на период лечения (по фамилии, имени, отчеству, дате рождения, полу, типу и номеру полиса; при необходимости (дополнительно) - по документу, удостоверяющему личность, СНИЛС).

1.4. Обмен данными между медицинскими организациями и ТФОМС в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, осуществляется

- в соответствии со структурами электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правилами по их заполнению, утвержденных на территории Свердловской области;

- в электронном виде по VipNet, с использованием электронной подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

1.5. При совпадении сроков исполнения обязательств, предусмотренных настоящим Регламентом, с выходными или праздничными днями, обязательства должны быть исполнены в первый рабочий день, следующий за нерабочим днем.

2. Медицинская организация:

2.1. Ведет персонифицированный учет оказанной медицинской помощи на основании учетных форм N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента", N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому". В соответствии с утвержденными приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС СО структурами электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи ежемесячно формирует Реестр, включающий все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц.

2.2. Осуществляет ФЛК Реестра средствами ИАС А60 "Реестры счетов. Реестры СЗЗ". После исправления ошибок, указанных в протоколе ФЖ, повторно осуществляет ФЛК, в т.ч.:

на соответствие установленному порядку информационного обмена:

- корректность структуры файлов обмена;

- корректность заполнения полей реестра;

- соответствие периода оказания медицинской помощи отчетному периоду (дата окончания случая оказания медицинской помощи должна принадлежать отчетному месяцу);

на соответствие оказанной медицинской помощи:

- действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

- профилям (специальностям) оказания медицинской помощи в рамках Эксперимента.

2.3. С помощью запросов к PC ЕРЗ и ЦС ЕРЗ и документов, удостоверяющих личность и страхование по ОМС, уточняет персональные данные пациентов, включенных в Акт МЭК, сформированный ТФОМС, по причине невозможности определения страховой принадлежности. В результате уточнения данных о пациенте, полисе ОМС МО предъявляет данные случаи повторно в следующем отчетном месяце при условии полного сохранения сведений о случае оказания помощи (изменения могут быть внесены только в сведения о пациенте, полисе).

2.4. В целях идентификации лиц, обратившихся за медицинской помощью, осуществляет проверки с помощью функций ИАС А43 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО", "Поиск в ЕРЗ".

В случае невозможности идентификации гражданина обращается в межмуниципальный филиал ТФОМС с Запросом об идентификации в качестве застрахованного лица (форма прилагается).

Идентификация детей со дня рождения до дня государственной регистрации осуществляется по реквизитам документов, подтверждающих факт страхования по ОМС матери или другого законного представителя.

В случае невозможности идентификации гражданина в поле Фамилия указывает "Неизвестный". Имя, отчество, данные о номере полиса не заполняет.

2.5. Ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК осуществляет загрузку реестра посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов. Реестры СЗЗ".

2.6. В срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет Отчет о проведении эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых из средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области в межмуниципальный филиал ТФОМС в соответствии с формой, утвержденной настоящим приказом.

3. Страховая медицинская организация:

3.1. На основании данных ТФОМС по незастрахованным лицам, медицинская помощь которым была оказана в период проведения Эксперимента, организует выдачу гражданам полисов ОМС.

4. ТФОМС:

4.1. Финансово-экономическое управление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 30 декабря 2015 г. N 2431-п/537 в пункт 4.1.1 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.1.1. В срок до 01.07.2016 производит согласование тарифов за медицинскую помощь на основании данных Министерства здравоохранения Свердловской области, анализа данных реестров медицинской помощи МО и данных о затратах МО.

4.2. Управление развития ОМС:

4.2.1. Осуществляет контроль загрузки Реестров МО.

4.2.2. Ежемесячно в срок до 15 числа, направляет данные мониторинга загрузки реестров в Министерство здравоохранения Свердловской области.

4.2.3. Ведет учет незастрахованных (неидентифицированных) лиц, ежемесячно направляет в СМО информацию по незастрахованным (неидентифицированным) лицам на основании данных Реестров.

4.2.4. Проводит подготовку аналитических материалов на основании данных Реестров для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы.

4.3. Межмуниципальный филиал ТФОМС:

4.3.1. Оказывает методическое содействие МО при формировании и загрузке реестров посредством ИАС. Осуществляет контроль загрузки реестров МО. Производит анализ загруженных реестров.

4.3.2. В срок до 12 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет отчет о проведении Эксперимента, в управление развития ОМС на электронный адрес guzachevat@troms.e-hurg.ru.

4.3.3. В случае подачи медицинской организацией запроса об идентификации в качестве застрахованного лица в течение двух рабочих дней осуществляет идентификацию граждан, неидентифицированных в период лечения медицинской организацией. Для идентификации использует ИАС-4 [А43] функция "Поиск застрахованных". Идентифицированным признается лицо при полном совпадении фамилии, имени, отчества, даты рождения. В ответе МО по идентифицированным гражданам указывает действующий N полиса, адрес, код СМО. В случае отсутствия данных в PC ЕРЗ осуществляет проверку действующего полиса в ЦС ЕРЗ. Результаты проверки в течение пяти рабочих дней представляет в медицинскую организацию по VipNet.

5. Министерство здравоохранения Свердловской области

Обеспечивает выгрузку данных из ПК "Сапфир" в разрезе медицинских организаций и предоставляет данные в ТФОМС Свердловской области.