Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к Положению
об экспресс-диагностическом
урологическом кабинете
от _____________ 2015 г. N _____
Анкета
"Урологическое здоровье мужчины"
Уважаемый
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Возраст _________________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Просим вас ответить на следующие вопросы (отвечая на вопросы,
обведите цифры ответов, наиболее подходящих Вам, а затем суммируйте Ваши
цифры и впишите общую сумму в графу под таблицей)
|
Никогда |
Очень редко |
Редко |
Иногда |
Часто |
Очень часто |
1 .Беспокоит ли Вас частое дневное мочеиспускание (более 6 раз)? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
2. Беспокоит ли Вас ночное мочеиспускание? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
3. Бывают ли у Вас внезапные и неудержимые позывы к мочеиспусканию? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
4. Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
5. Есть ли изменения цвета мочи: красный/белый |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
/-----\
Суммарный балл: | | |
\-----/
Действия медицинского работника по результатам анкетирования:
1 группа - 0 - 5 баллов пациент повторно анкетируется через год
2 группа - 6 - 10 баллов пациент нуждается в плановом осмотре
уролога ЛПУ, уролога ЭДУК
3 группа - более 11 баллов - нуждается в срочном направлении к
урологу ЭДУК.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.