Приложение N 5. Анкета "Урологическое здоровье мужчины"

Приложение N 5
к Положению
об экспресс-диагностическом
урологическом кабинете
от _____________ 2015 г. N _____

                              Анкета

                  "Урологическое здоровье мужчины"

     Уважаемый

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Возраст _________________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Просим  вас  ответить  на  следующие  вопросы  (отвечая  на вопросы,

обведите  цифры ответов, наиболее подходящих Вам, а затем суммируйте Ваши

цифры и впишите общую сумму в графу под таблицей)

	Никогда	Очень редко	Редко	Иногда	Часто	Очень часто
1 .Беспокоит ли Вас частое дневное мочеиспускание (более 6 раз)?	0	1	2	3	4	5
2. Беспокоит ли Вас ночное мочеиспускание?	0	1	2	3	4	5
3. Бывают ли у Вас внезапные и неудержимые позывы к мочеиспусканию?	0	1	2	3	4	5
4. Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании?	0	1	2	3	4	5
5. Есть ли изменения цвета мочи: красный/белый	0	1	2	3	4	5

                /-----\

Суммарный балл: |  |  |

                \-----/

     Действия медицинского работника по результатам анкетирования:

     1 группа - 0 - 5    баллов пациент повторно анкетируется через год

     2 группа -  6 - 10  баллов  пациент  нуждается  в  плановом  осмотре

                         уролога ЛПУ, уролога ЭДУК

     3 группа - более 11 баллов -  нуждается  в  срочном  направлении   к

                                  урологу ЭДУК.